劉昌坪專欄:懲罰醫院不是解決離島及偏鄉地區醫療問題的方式

2018-06-27 07:00

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作者指出,保障並促進離島及偏鄉地區的醫療發展,當然具有公益性質,但是,實現公益的「方式」仍應依法為之。圖為牙醫師李俊育為當地人民拔除牙齒殘根。(資料照,楓杏海外史瓦濟蘭醫療服務隊提供)

作者指出,保障並促進離島及偏鄉地區的醫療發展,當然具有公益性質,但是,實現公益的「方式」仍應依法為之。圖為牙醫師李俊育為當地人民拔除牙齒殘根。(資料照,楓杏海外史瓦濟蘭醫療服務隊提供)

離島及偏鄉地區的醫療資源明顯不足,已是長久存在的問題。就離島地區而言,除了欠缺醫療資源外,其地理環境在先天上亦受到阻隔,導致原本可用於醫療的相關經費,幾乎全部都花在空中或海運轉診的交通費用。對於此一問題,衛福部日前曾對媒體表示,將要求醫學中心長期派駐醫師在離島,並會將執行成果列入評鑑,做不到的醫院恐將遭降級。

持平而論,衛福部對於改善離島及偏鄉地區的醫療問題,並非沒有採取相關的因應措施,例如衛福部曾於102年時,透過「醫療事業發展獎勵辦法」(下稱「獎勵辦法」),採取如「服務人力的人事費用及訓練費用之補助」、「增購或更新相關醫療設備、設施費用或貸款利息之補助」、「改善、提升醫療照護與疾病防治有關之服務、品質及效率所需費用之獎助」等方式(參見「獎勵辦法」第3條規定),希望能改善離島及偏鄉地區醫療資源不足的問題。

回歸到法律層面而言,獎勵辦法的性質乃是給付行政,所適用法律保留原則的密度,原本即較限制人民自由權利的行政措施寬鬆(參見大法官釋字第443號解釋),而且衛福部所制訂的獎勵辦法,亦是基於「醫療法」第91條,以及「緊急醫療救護法」第56條規定之授權,因此,在政策的推動及執行上,並不會發生適法性的問題。

但是,如果衛福部強制要求醫學中心必須長期派駐醫師,甚至進一步以「評鑑降級」為懲罰,恐怕就會產生適法性的疑慮。之所以如此,乃是因為我國的醫院層級,大致上可分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所,各自有不同的評鑑項目及健保給付計算方式。在制度上採取層級化的醫療機構配置,本身即具有公益考量,一則是希望可以透過各級醫療院所的「分工合作」及「各司其職」,提供病患連續性、整合性的醫療服務,協助民眾可以找對醫師、看對科別,進而提升醫療品質。另一方面,醫療院所的分級制度,亦可促進醫療資源的合理使用,讓有限的醫療資源發揮最大效益。

蔡姓護理師在蘭嶼服務已超過4年,熱愛於離島的醫護工作,個人臉書上常分享蘭嶼的美麗風光。(翻攝自臉書)
蔡姓護理師在蘭嶼服務已超過4年,熱愛於離島的醫護工作,個人臉書上常分享蘭嶼的美麗風光。(翻攝自臉書)

有關醫療資源缺乏區域的改善方式,依據「醫療法」第88條規定:「中央主管機關為促進醫療資源均衡發展,統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布,得劃分醫療區域,建立分級醫療制度,訂定醫療網計畫。主管機關得依前項醫療網計畫,對醫療資源缺乏區域,獎勵民間設立醫療機構、護理之家機構;必要時,得由政府設立。」其已明文規定應採取「獎勵」,或是由「政府設立」的方式為之。如果因為獎勵措施的實施結果不如預期,就改以評鑑降級的方式,要求醫學中心必須照辦,實已超出「獎勵」二字的最大文義解釋範圍,明顯牴觸上開規定。

此外,現行「獎勵辦法」的授權母法,無論是「醫療法」第91條第1項:「中央主管機關為促進醫療事業發展、提升醫療品質與效率及均衡醫療資源,應採取獎勵措施。」或是「緊急醫療救護法」第56條第1項:「中央衛生主管機關為均衡緊急醫療資源、提升緊急醫療業務品質及效率,對於緊急醫療資源不足地區,應採取獎勵措施。」也都在法條中明文規定,為了均衡醫療資源或緊急醫療資源,政府應採取獎勵措施,亦未授權主管機關可對醫院採取評鑑降級之懲罰方式。

當然,醫療院所亦有其所應盡的社會責任,但是「醫療法」針對醫療財團法人,已於第46條明文規定:「醫療財團法人應提撥年度醫療收入結餘之百分之十以上,辦理有關研究發展、人才培訓、健康教育;百分之十以上辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項。」如果是屬於醫療社團法人,同法第53條亦明定:「醫療社團法人結餘之分配,應提撥百分之十以上,辦理研究發展、人才培訓、健康教育、醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項基金。」所以醫療院所對於與醫療有關的醫療救濟、社區醫療服務,乃至於具有公益性質的社會服務事項,業已分別依醫療法之相關規定辦理。正因為如此,如果再以評鑑降級的方式懲罰醫療院所,實有違反比例原則及法律保留原則的重大疑慮。

保障並促進離島及偏鄉地區的醫療發展,當然具有公益性質,其不僅是憲法增修條文第10條第12項規定之期許,也是衛福部長期努力的目標。但是,實現公益的「方式」仍應依法為之,衛福部除了可以視實際需要積極檢討並具體落實,甚至再增加必要之獎勵措施,以及促成各醫療院所簽訂合作協議外,包括「前瞻基礎建設計畫」中的數位建設,亦已將「提升偏鄉衛生室及巡迴醫療點網路品質」列為重點項目,主管機關對於相關措施,自應全力以赴達成目標。此外,主管機關亦應妥善運用今年5月11日發布的「通訊診察治療辦法」,加強對於離島及偏鄉地區的醫療服務。否則,如果為了成就一個公益而犧牲另一個公益(遵守法治國家基本原則),不僅並非憲法所許,亦非吾人所樂見。

*作者為理律法律事務所律師

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