離島及偏鄉地區的醫療資源明顯不足，已是長久存在的問題。就離島地區而言，除了欠缺醫療資源外，其地理環境在先天上亦受到阻隔，導致原本可用於醫療的相關經費，幾乎全部都花在空中或海運轉診的交通費用。對於此一問題，衛福部日前曾對媒體表示，將要求醫學中心長期派駐醫師在離島，並會將執行成果列入評鑑，做不到的醫院恐將遭降級。
持平而論，衛福部對於改善離島及偏鄉地區的醫療問題，並非沒有採取相關的因應措施，例如衛福部曾於102年時，透過「醫療事業發展獎勵辦法」（下稱「獎勵辦法」），採取如「服務人力的人事費用及訓練費用之補助」、「增購或更新相關醫療設備、設施費用或貸款利息之補助」、「改善、提升醫療照護與疾病防治有關之服務、品質及效率所需費用之獎助」等方式（參見「獎勵辦法」第3條規定），希望能改善離島及偏鄉地區醫療資源不足的問題。
回歸到法律層面而言，獎勵辦法的性質乃是給付行政，所適用法律保留原則的密度，原本即較限制人民自由權利的行政措施寬鬆（參見大法官釋字第443號解釋），而且衛福部所制訂的獎勵辦法，亦是基於「醫療法」第91條，以及「緊急醫療救護法」第56條規定之授權，因此，在政策的推動及執行上，並不會發生適法性的問題。
但是，如果衛福部強制要求醫學中心必須長期派駐醫師，甚至進一步以「評鑑降級」為懲罰，恐怕就會產生適法性的疑慮。之所以如此，乃是因為我國的醫院層級，大致上可分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所，各自有不同的評鑑項目及健保給付計算方式。在制度上採取層級化的醫療機構配置，本身即具有公益考量，一則是希望可以透過各級醫療院所的「分工合作」及「各司其職」，提供病患連續性、整合性的醫療服務，協助民眾可以找對醫師、看對科別，進而提升醫療品質。另一方面，醫療院所的分級制度，亦可促進醫療資源的合理使用，讓有限的醫療資源發揮最大效益。
有關醫療資源缺乏區域的改善方式，依據「醫療法」第88條規定：「中央主管機關為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布，得劃分醫療區域，建立分級醫療制度，訂定醫療網計畫。主管機關得依前項醫療網計畫，對醫療資源缺乏區域，獎勵民間設立醫療機構、護理之家機構；必要時，得由政府設立。」其已明文規定應採取「獎勵」，或是由「政府設立」的方式為之。如果因為獎勵措施的實施結果不如預期，就改以評鑑降級的方式，要求醫學中心必須照辦，實已超出「獎勵」二字的最大文義解釋範圍，明顯牴觸上開規定。
此外，現行「獎勵辦法」的授權母法，無論是「醫療法」第91條第1項：「中央主管機關為促進醫療事業發展、提升醫療品質與效率及均衡醫療資源，應採取獎勵措施。」或是「緊急醫療救護法」第56條第1項：「中央衛生主管機關為均衡緊急醫療資源、提升緊急醫療業務品質及效率，對於緊急醫療資源不足地區，應採取獎勵措施。」也都在法條中明文規定，為了均衡醫療資源或緊急醫療資源，政府應採取獎勵措施，亦未授權主管機關可對醫院採取評鑑降級之懲罰方式。
當然，醫療院所亦有其所應盡的社會責任，但是「醫療法」針對醫療財團法人，已於第46條明文規定：「醫療財團法人應提撥年度醫療收入結餘之百分之十以上，辦理有關研究發展、人才培訓、健康教育；百分之十以上辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項。」如果是屬於醫療社團法人，同法第53條亦明定：「醫療社團法人結餘之分配，應提撥百分之十以上，辦理研究發展、人才培訓、健康教育、醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項基金。」所以醫療院所對於與醫療有關的醫療救濟、社區醫療服務，乃至於具有公益性質的社會服務事項，業已分別依醫療法之相關規定辦理。正因為如此，如果再以評鑑降級的方式懲罰醫療院所，實有違反比例原則及法律保留原則的重大疑慮。
保障並促進離島及偏鄉地區的醫療發展，當然具有公益性質，其不僅是憲法增修條文第10條第12項規定之期許，也是衛福部長期努力的目標。但是，實現公益的「方式」仍應依法為之，衛福部除了可以視實際需要積極檢討並具體落實，甚至再增加必要之獎勵措施，以及促成各醫療院所簽訂合作協議外，包括「前瞻基礎建設計畫」中的數位建設，亦已將「提升偏鄉衛生室及巡迴醫療點網路品質」列為重點項目，主管機關對於相關措施，自應全力以赴達成目標。此外，主管機關亦應妥善運用今年5月11日發布的「通訊診察治療辦法」，加強對於離島及偏鄉地區的醫療服務。否則，如果為了成就一個公益而犧牲另一個公益（遵守法治國家基本原則），不僅並非憲法所許，亦非吾人所樂見。
＊作者為理律法律事務所律師
