儘管德芳是這樣充滿問題，家長也不知道該怎麼辦，被虐死的李生媽媽就說出了巨大的無助：「評鑑委員也曾表示過該教養院募款有問題，本人心知肚明，畢竟我的孩子在他們手上，只希望募款中有3分之1的經費是用在住民的身上，如果機構關掉了，我將不知道孩子要去哪裡……」
機構關了，人要去哪？虐死案背後的衛福部失靈
德芳教養院的問題不是一天兩天，苗栗縣府與衛福部早已知情，卻直到出人命之前都沒有妥善解決問題。王幼玲說，德芳在2012年評鑑就得丁等，經督導後在2014年衛福部主辦評鑑依然只有丙等、輔導後複評依然丙等、之後又吃了兩個丙等。「這樣子的一個評鑑輔導也沒用，顯然是，我們認為是衛福部已知德芳有很多缺失、苗栗縣府也對該教養院輔導成效不彰很清楚，但也沒有再進一步督導或進行退場措施……雖然每次評鑑都有些改善事項，但苗栗縣府沒把改善事項納入查核重點。」王幼玲說，德芳教養院也未經許可把二樓擴充辦公室、疑似違法收容自費個案，「但每一次，苗栗縣府都沒去二樓稽查過。」
縱觀整個德芳教養院虐死案，正是從苗栗縣政府到中央的衛福部都失靈的狀況，監委葉大華直言：「這凸顯機構管理高層長期縱容包庇，造成這樣殘忍不人道的悲劇，衛福部也有很多應作為卻不作為的缺失。」本次監委糾正衛福部，便是希望衛福部全面落實檢討身心障礙福利機構之督管及退場機制，要改善的問題包括：（一）欠缺中央主管機關與地方政府間之通報機制、（二）未責任通報並無罰則，且未訂機構負責人的行政責任、（三）機構轉安置處理的困境、（四）現有機制不足以有效遏止機構內暴力虐待事件、（五）機構負責人、社工員之消極資格規定未盡周延，無身障機構有不適任人員通報列管機制、（六）應重新檢討內部監督機制不足、管理不當及評鑑成績不佳的身障機構退場機制、（七）受贈愛心物資的管理規範不足。
就個人狀況來說，王幼玲的孩子也是自閉症、甚至跟被打死的李生同年紀，讓她在報告結束時不斷拭淚：「這案子我真的感同身受。」以家長角色來看，李生之死、德芳教養院狀況不是個案，在在顯現目前制度上的問題，包括社區支持系統缺乏、全日型機構找不到工作人員，「長照待遇比較好，他們都轉去長照，這特別對於需要投入更多專業與密集照顧的情緒行為問題孩子、就自閉症，他們的家庭真的非常艱難……這個制度性問題，我們4個委員也將另案調查。」
王美玉感嘆，過世的李生其實家庭支持度很高、父母每個月都會去探視，卻因疫情無法探視而發生悲劇。至於廣泛的自閉症孩子，國高中尚可待在學校、畢業後卻沒地方去，雖然就聯合國《身心障礙者權利公約》（CRPD）身心障礙者照顧應「去機構化」、回到社區，社區支持系統卻也沒建立好，家長只能送機構。而像德芳教養院這樣連年拿丙等的機構可以一直存在，就是因為所有人面臨的問題：機構關了，人要去哪？
「我在這案子眼淚掉很多，希望可以重視整個體制上的問題。自閉症族群照顧密度比較高、需要比較多專業人力投入，這是一些家庭碰到的處境，找機構都找不到，大家都說沒有床、沒有人可以收……」王幼玲最後如此說。李生之死不是單一的施暴，而是結構縮影，本案監委皆表示，希望政府能了解到自閉症家庭的困難。
