「回想他死前畫面，他被綁、兩個人把他綁起來打，我們問機構人員都說當時有聽到聲音，用按摩拍、用金屬掃帚打，但那兩個人說不是打他的聲音、是這孩子踢床的聲音，我覺得這說詞很不可思議……」
被社工等3個人綁起來圍毆、金屬掃把痛揍、掙脫又綁回去，還在盛夏無空調禁閉室一路被綁4個多小時沒能喝水──這是2021年7月29日，患有自閉症的28歲李生在苗栗德芳教養院度過的人生最後一天。
李生因遭毆打引發橫紋肌溶解症後，併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血，最後因為惡性高熱、代謝性衰竭死亡，此等嚴重虐待事件震驚社會，而隨著監察委員等深入調查，悲劇背後不只是「黑心教養院」，更是整個巨大的共犯結構與忽視。
28歲青年生命最後一天：吵著喝飲料被社工痛毆、酷暑拘禁綑綁手腳4小時痛苦離世
今（21）日監察委員王幼玲、王美玉、蘇麗瓊、葉大華發佈德芳教養院虐死案調查報告，並糾正苗栗縣政府與衛福部違失，悲劇發生不只因為教養院長年劣蹟，也包括此院長年評鑑拿到丙等以下、帳目不清、違法募款、缺乏專業人員等問題，衛福部雖長年知情，卻也沒有進一步處理，終致悲劇發生。
回顧自閉症院生李生死亡當天，王幼玲說，原先李生跟家人關係緊密、每個月媽媽都會帶他出去，但2021年COVID-19疫情爆發後就禁止探視，加上那陣子社工說李生要減肥、不准喝飲料，壓力大而難以表達的李生時常衝廚房、衝辦公室找飲料喝，2021年7月29日那天早上也是，只是這一天的「訓斥」，奪去了李生的性命。
上午9點李生躁動，周姓生服員、林姓社工暨教保組長、賴姓行政助理首先讓李生去跟院長談，12點50分就開始「處刑」了──12點50分，助理打李生耳光，再以拳頭毆打臉、胸、腹、背部，同時林社工打李生耳光及打屁股、持紫色按摩拍痛揍李生屁股，之後助理再以約束帶綁住李生雙腳、之後甚至以繩子綁住手腳關起來。下午2點27分，塊頭大力氣大的李生掙脫束縛、從隔離室窗戶逃脫，但不幸被逮回去，這次助理又拿金屬柄的掃把揍人、社工又拿按摩拍，再雙手反綁李生關以來，助理跟社工都離開了。
從這之後一路到死亡，李生手腳被綑、被關在無冷氣又通風不良的空間，身體負傷動彈不得、還沒能喝水，最後到下午5點13分，李生在無人照看的情況下痛苦離世，橫紋肌溶解症、併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血、惡性高熱、代謝性衰竭死亡。
監委王美玉說，整整4個半小時，李生都在雙手被反綁、綁助雙腳的狀況。依規定，住民情緒失控時雖然可以約束，每15分鐘必須觀察一次狀況、20分鐘解開一次、最長只能綁到2小時，李生卻一路被綁4個多小時、被毆打、又在酷暑的日子被關在沒空調的房間，最終才會變成橫紋肌溶解症。
更糟的是，監委履勘時詢問機構人員當時有沒有聽到聲響、都說有，兩位施暴者卻都說那不是打人的聲音、是李生鬧脾氣在踢床，「我覺得這很不可思議。」甚至，案發後德芳教養院被勒令關閉一年、院生都必須轉其他地方安置，一名年老的院生要給姪女帶回去，姪女卻見到自己的姑姑全身髒臭，懷疑機構是否有盡到應有責任，「對於有這樣患者的家庭，這何其沉重……」
調查揭開院長驚人背景：這種機構居然可以一直存在，等他打死人，社會才震驚…
虐死案並非德芳教養院唯一的問題，監委王幼玲報告，德芳第一個問題就是長期專業工作人員不足、未依法定比例晉用，加上院長任意扣薪，在2015年至2021年就流動了65名工作人員、每年人力都不足，受訓時間也都不符規定，多名證人也出來說機構濫用約束帶、毆打、禁閉等狀況。王美玉補充，德芳的工作人員連「每年20小時」的專業教育訓練都做不到，就是因為人一直走、留不住，「這種機構居然可以一直存在，等他打死人，社會才震驚。」
再調查下去，機構連林姓院長都有問題。王幼玲說，雖然虐死案裡林姓院長不起訴、檢方認為他當天下午不在場，但就幾名施暴者所言，當天早上有先將李生帶去院長辦公室，由此可見院長不是完全不知道李生狀況，也有一定責任。此外，早於2002年林院長於南投縣憫惠教養院董事時，就因公益侵占等案件判處1年2月徒刑，之後改名希望擔任憫惠教養院院長、卻被南投縣政府發現偽造結業證書，又被縣府向南投地檢署告發。
德芳教養院堪稱「家族事業」，林姓院長的兒子就是教保組長、董事長是妻子，這也衍生不少問題，例如帳目。證人B說：「東西都會自己收起來自己使用，不用在院生身上。電腦也納為自用。院長的太太就是董事長，帳都是院長太太在做……所募到的捐款，會關起門來點，還備有零錢點鈔機，紙鈔會先收起來。錢不會經過會計。」「每個月2萬元零用金，院長都供自己使用。縣府的加菜金，直接撥到帳戶，都沒用在院生身上，只用一點點給院生。」
某院生家屬受訪時則說，疑似被巧立名目收錢：「教養院用不同方式來要錢，暑假未返家，依契約應收8日費用（每日350元），但一天卻要收2千元，或藉口說要帶院生出去玩……教養院的收費好像不一致，需要釐清，暑假我幾乎都繳1萬多，其他院生好像都沒這樣。」
此外，德芳也在2013年、2017年、2020年皆有被民眾檢舉違法募款的狀況，假日帶著院生到南投的宮廟、新竹夜市去乞討，雖然狀況經苗栗縣府調查屬實、表示若之後再違規的話要請衛福部列入勸募活動准駁之參據，2021年7月份虐死案發生後衛福部廢止德芳勸募許可，監委卻在履勘時發現，德芳還公然在網頁上募款。
儘管德芳是這樣充滿問題，家長也不知道該怎麼辦，被虐死的李生媽媽就說出了巨大的無助：「評鑑委員也曾表示過該教養院募款有問題，本人心知肚明，畢竟我的孩子在他們手上，只希望募款中有3分之1的經費是用在住民的身上，如果機構關掉了，我將不知道孩子要去哪裡……」
機構關了，人要去哪？虐死案背後的衛福部失靈
德芳教養院的問題不是一天兩天，苗栗縣府與衛福部早已知情，卻直到出人命之前都沒有妥善解決問題。王幼玲說，德芳在2012年評鑑就得丁等，經督導後在2014年衛福部主辦評鑑依然只有丙等、輔導後複評依然丙等、之後又吃了兩個丙等。「這樣子的一個評鑑輔導也沒用，顯然是，我們認為是衛福部已知德芳有很多缺失、苗栗縣府也對該教養院輔導成效不彰很清楚，但也沒有再進一步督導或進行退場措施……雖然每次評鑑都有些改善事項，但苗栗縣府沒把改善事項納入查核重點。」王幼玲說，德芳教養院也未經許可把二樓擴充辦公室、疑似違法收容自費個案，「但每一次，苗栗縣府都沒去二樓稽查過。」
縱觀整個德芳教養院虐死案，正是從苗栗縣政府到中央的衛福部都失靈的狀況，監委葉大華直言：「這凸顯機構管理高層長期縱容包庇，造成這樣殘忍不人道的悲劇，衛福部也有很多應作為卻不作為的缺失。」本次監委糾正衛福部，便是希望衛福部全面落實檢討身心障礙福利機構之督管及退場機制，要改善的問題包括：（一）欠缺中央主管機關與地方政府間之通報機制、（二）未責任通報並無罰則，且未訂機構負責人的行政責任、（三）機構轉安置處理的困境、（四）現有機制不足以有效遏止機構內暴力虐待事件、（五）機構負責人、社工員之消極資格規定未盡周延，無身障機構有不適任人員通報列管機制、（六）應重新檢討內部監督機制不足、管理不當及評鑑成績不佳的身障機構退場機制、（七）受贈愛心物資的管理規範不足。
就個人狀況來說，王幼玲的孩子也是自閉症、甚至跟被打死的李生同年紀，讓她在報告結束時不斷拭淚：「這案子我真的感同身受。」以家長角色來看，李生之死、德芳教養院狀況不是個案，在在顯現目前制度上的問題，包括社區支持系統缺乏、全日型機構找不到工作人員，「長照待遇比較好，他們都轉去長照，這特別對於需要投入更多專業與密集照顧的情緒行為問題孩子、就自閉症，他們的家庭真的非常艱難……這個制度性問題，我們4個委員也將另案調查。」
王美玉感嘆，過世的李生其實家庭支持度很高、父母每個月都會去探視，卻因疫情無法探視而發生悲劇。至於廣泛的自閉症孩子，國高中尚可待在學校、畢業後卻沒地方去，雖然就聯合國《身心障礙者權利公約》（CRPD）身心障礙者照顧應「去機構化」、回到社區，社區支持系統卻也沒建立好，家長只能送機構。而像德芳教養院這樣連年拿丙等的機構可以一直存在，就是因為所有人面臨的問題：機構關了，人要去哪？
「我在這案子眼淚掉很多，希望可以重視整個體制上的問題。自閉症族群照顧密度比較高、需要比較多專業人力投入，這是一些家庭碰到的處境，找機構都找不到，大家都說沒有床、沒有人可以收……」王幼玲最後如此說。李生之死不是單一的施暴，而是結構縮影，本案監委皆表示，希望政府能了解到自閉症家庭的困難。
