孫效智觀點:從善終大旗背後的倫理爭議論「尊嚴善終法」草案

2019-11-11 07:10

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針對《尊嚴善終法》草案日前經立法院一讀通過,筆者指出,安樂死與協助自殺是複雜的倫理議題,不應以「善終」美名草率推動。圖為病患示意圖。(資料照,取自rawpixel@Pixabay)

針對《尊嚴善終法》草案日前經立法院一讀通過,筆者指出,安樂死與協助自殺是複雜的倫理議題,不應以「善終」美名草率推動。圖為病患示意圖。(資料照,取自rawpixel@Pixabay)

安樂死與協助自殺是複雜的倫理議題,一篇文章的篇幅大概很難進行完整的討論。本文主要目的是針對日前立法院一讀通過的《尊嚴善終法》草案提出不同觀點。該草案有兩大類問題,其一是提出時機;其二則是草案的立法說明。茲簡述如下:

草案提出時機不恰當

2019年1月6日《病人自主權利法》(簡稱病主法)甫上路,該法允許病人在賴活不如好死的時候行使特殊拒絕醫療權,使病人不必以人工方式勉強延長生命,而能達到自然死的目的。《尊嚴善終法》草案所追求的則不是自然死,而是在病人自然死亡之前,以人工方式縮短或結束病人的生命。草案允許的安樂死涉及他殺,協助自殺則是提供藥物讓病人自殺。

草案的立法說明主張,無論《病人自主權利法》或先前的《安寧緩和醫療條例》(簡稱安寧條例)都有成效不彰的問題,前者只有幾千人簽署了預立醫療決定,後者即使已推動了19年,卻仍只有不到0.03%的極少數人簽署意願書,由此可見,兩部透過拒絕醫療來保障自然死的法律均「未能滿足國人之需求」,而需要一部新的法律——《尊嚴善終法》,來將安樂死與醫師協助自殺合法化。安樂死與協助自殺「有合法化之必要」。

這個觀點最嚴重的問題就是時代倒錯(anachronism),錯誤地解讀了安寧條例與病主法「成效不彰」的原因。首先,病主法正式施行不到一年,論成效恐怕言之過早,更何況還有不少行政配套不足以及諮商收費等問題。至於安寧條例,推動近二十年確實只有極少數人簽署。不過,箇中原因恐怕並不是因為國人需要更激進的自主死亡方式,而是因為就連較保守的自主拒絕人工干預、回歸自然死亡的法律,大部分國人都不一定知道,或者,即使知道,也不一定能夠接受。

國人對於病人自主意識的薄弱或甚至陌生的原因很多,病人本身需要別人照顧以及病弱之後無力主張自己權利的雙重弱勢等是原因之一,傳統的醫療威權主義或病方家屬的大家長主義等,也都使得病人很難自主。此外,文化上的死亡禁忌以及工商業社會的務實主義讓大部分人專注於處理人生各階段的挑戰,討生活猶且不及,哪有閒暇或餘裕去思考生死課題?即使因緣際會有機會思考相關問題,很多人在面對自己或家人生死時的態度也是不一樣的。面對家人生死時恐怕很難那麼灑脫,因為會擔心別人指責不孝或輿論的社會壓力等,特別是那些平常沒有負責照顧爸媽的「天邊孝子」,他們往往希望盡力搶救父母生命,否則難以面對別人想法,自己心裡也不容易平衡。至於面對自己的死亡,真的就這麼灑脫嗎?社會上固然有像《尊嚴善終法》的支持者那樣,想要積極掌控自己死亡、具高度自主意識的人,但大部分人有關生死的自主意識是模糊的。

死亡 往生 葬禮 殯儀館(示意圖非本人/ joaph@pixabay)
筆者認為,安寧條例與病主法成效不彰,並非國人需要更激進的自主死亡方式,而是大多數人民對生死的自主意識相當模糊。(資料照,取自joaph@pixabay)

人很多時候「不見棺材不掉淚」,死亡距離太過遙遠,而且,一旦發生了就一死百了,又何必再花時間去思考?比起生活中所必須面對的各種愛恨情仇與掙錢吃飯,生死抉擇似乎很難具有優先性,因此,即使政府及民間熱心人士投注相當心力在安寧條例及病主法的社會宣傳上,但大部分人是充耳不聞的,不太理會相關訊息。在人生中,人們所關心的主要就是如何活下去,而不是如何去死。即使真的病了,由於求生的慣性,人在心態上也不容易接受拒絕醫療或自然死,因為想要繼續活下去的渴望是那麼根深蒂固。總之,安寧條例或病主法「成效不彰」的原因恐怕並不是因為它們在自主死亡上不夠激進,而是整體社會對於生死的自主意識還沒有準備好。《尊嚴善終法》的推動者如何能說,既然拒絕醫療的自然死法律成效不彰,就讓縮短或殺死生命的《尊嚴善終法》以更有效的方式來保障尊嚴善終吧!?

草案立法說明的問題

一、扭曲世界醫學會的主張:

世界醫學會(World Medical Association)於2017年修訂〈日內瓦宣言〉,將醫師誓詞進行部分調整為:「病人的健康與福祉將是我的首要顧念;我將尊重病人的自主權與尊嚴」。草案立法說明卻據此主張,醫師之考量將「不再僅限於病人之健康,」因為「病人之福祉、自主權與尊嚴,亦為醫師應考量之原則。」這個看法無異扭曲了世界醫學會視健康為醫師「首要顧念」的看法。此外,世界醫學會甫於2019年10月在喬治亞首都第比利斯召開大會,重新發表反對安樂死與醫師協助自殺的宣言。大會廢止了以往的相關決議,提出新的宣言,宣言內容以同樣強烈口吻反對安樂死及醫師協助自殺,堅定主張這兩類行為不符合倫理。 此外,世界醫學會雖然注意到某些國家已將安樂死合法化,但清楚指出,這與醫學倫理之基本原則衝突,它呼籲各國醫學會及醫師不應捲入安樂死個案中,即使國家已將之合法化或除罪化。 由於病人自主權在許多國家日益受到重視,此次大會在相關議題上有相當熱烈的討論。大會主席Frank Ulrich Montgomery指出,發布新宣言前曾諮商全球各洲醫學會意見,新宣言符合全球大部分醫師之觀點。

20191108-世界醫學會主席10月在喬治亞首都第比利斯召開大會,圖為大會主席Frank Ulrich Montgomery。(資料照,取自維基百科)
世界醫學會10月召開大會提出新宣言,強調安樂死及醫師協助自殺違反倫理。圖為大會主席Frank Ulrich Montgomery。(資料照,取自維基百科)

二、要透過解決人來解決問題?

《尊嚴善終法》草案總說明開宗明義談到國民平均需要依賴他人照顧的年數高達8.8年,而「超高齡社會」的老年人口又使得需要照顧的人口急遽增加,這兩項因素加乘起來使得「善終議題迫在眉睫」。問題是,以這樣的論述方式來支持《尊嚴善終法》,背後的潛台詞似乎是說,要解決長照問題最好的作法就是讓人早點善終,而要善終最有效的作法就是不要等到自然死亡,而是趁早自我了斷(協助自殺)或請人幫忙了斷(安樂死),免得自己受苦,還拖累家庭與社會。

長照問題確實令各國政府頭痛,不過,問題並非無法解決,世界各國亦不乏解決問題的先例與典範,例如德國。德國的長照保險制度及配套的健康促進、人力資源與用在刀口上的照顧資源分配機制等,都很值得參考。依此,能否解決長照問題,端看國會或政府是否有心端出完整規劃並提供充分資源。而國會或政府是否有心,講到底就是政治有怎樣的願景或理念的問題。領導者如果能意識到,所有人都會老去,所有人在人生過程中也都需要別人照顧,一個有溫度而讓人民感到有尊嚴與安全的社會,應該是像禮運大同篇所說的那樣,「鰥寡孤獨廢疾者皆有所養」,或者,如同孔子所說的:「少者懷之」、「老者安之」。若然,領導者自然就會有決心來集結社會力量,建立一套完善而人性化的長照體制與資源體系。

《尊嚴善終法》草案總說明想的不是「有所養」或「安之」,開宗明義前三段給人的感覺是,解決超高齡社會照顧問題的方式就是要解決「善終」問題,而要解決善終問題則是要透過安樂死或協助自殺來把人解決掉,如此自然就能解決照顧問題?

最後談一下「善終」這兩個字。《病人自主權利法》第一條談立法目的時提到要保障病人善終權益,《尊嚴善終法》草案也認為它的目的是要保障尊嚴善終。然而,在保障病人善終上,拒絕醫療、協助自殺與安樂死是一樣的嗎?事實上恐怕並非如此,三種作法的倫理爭議有極大差別,不能等量齊觀。以世界醫學會來說,它就只接受拒絕醫療而拒絕後兩者。拒絕醫療即使會導致病人死亡,只要確實出於病人之自主意願,以當前國際主流趨勢來看,是不具爭議性的。至於協助自殺或安樂死則因為涉及加工自殺或受囑託殺人而備受爭議,其中又以安樂死為最。觀諸全球發展,通過安樂死的國家只有五個,美國公共政策則根本還沒有討論安樂死的空間,即使醫師協助自殺亦僅在少數州合法。至於德國則於2015年修訂刑法第217條,明訂醫師或自殺協助機構所從事的自殺協助業務(geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung)為違法。英國屢次推動協助自殺法案均未能通過。凡此種種,均可見安樂死或協助自殺之爭議於一斑。立法者豈能忽視這些爭議,率爾以善終之名擅加美化?

*作者為台大哲學系教授

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