觀點投書：你買的保險是契約還是繳費單？ —「醫療顧問審查」不該是保險公司拒賠的必殺王牌

近日報載〈保費有繳、理賠拿嘸？金管會發函要保險業務說清楚「非必要醫療」可能不賠〉，內容主要有四個重點：

一、保險「非必要醫療」理賠爭議頻傳，金管會發函要求保險公司敦促業務員，在銷售保單時應主動向保戶說明，日後若接受「非必要醫療」，恐無法獲得理賠，盼藉此從源頭化解理賠爭議。

二、「非必要性醫療」是指，保戶接受的手術、住院或治療，經保險公司醫療顧問審查後，認定「不需要開這個刀」、「不需住院這麼多天」等原因而未獲理賠。

三、保戶若不服拒賠，可向金融消費評議中心申訴，也可提起訴訟，聲請法院指定的醫療鑑定，才有機會拿回應得的理賠金。

四、保險局要求產壽險公會轉知各公司，將相關告知事項納入銷售流程，讓保戶在投保前就有心理準備。

這是一篇相當完整的報導。一般消費者閱讀後，可能會認為金管會正在積極處理理賠爭議，希望透過投保時的充分告知，從源頭降低紛爭。然而，面對雙方的爭議事項，金管會為何只要求消費者做好準備？保險公司難道就不用為降低爭議做些什麼嗎？

金管會這道行政措施，對保險公司來說無疑是個大驚喜。因為這似乎代表政府肯定、支持並宣示業者得以「醫療顧問」之名，認定被保險人的醫療屬於「非必要醫療」，便可據此拒賠。若要落實這項宣示，依過去經驗，很可能是消費者購買醫療險時，會被要求多簽署一項「已認知非必要性醫療可能被拒賠」的聲明文件。

這份文件將可能成為保險公司面對消費者爭議時的有利工具。未來只要一句「你早已簽名知道可能會被拒賠了，還要爭什麼？」，便能博取許多非保險專業人士的認同，使消費者的抗爭很難獲得普遍支持。如此一來，屆時就真的是從「源頭」把爭議給解決了。

其實，這種「驚喜」是建立在大眾的認知盲點之上。其中一個盲點是：為保險公司做出拒賠理由的「醫療顧問」，究竟是何許人也？他能對全部病症提供醫療意見，難道是25科專科醫師證照全都拿到了嗎？隔空診斷真的會準嗎？如果審查意見有誤，他又該負什麼責任？

這些事情不僅外人不知道，連被拒賠的當事人也無從得知，這樣的醫療顧問宛如一個「神秘客」。相對地，被保險人申請保險金所提出的診斷書，不僅標示醫院名稱、醫師姓名、蓋有相關印章，也載明醫師的開業執照號碼，完全可以查核其專業背景與真實性，這也是醫師對自己診斷負責的表現。

更重要的是，開立診斷書的醫師是親自診治被保險人的人，是最了解患者病情的人。如此具有明確診斷與責任歸屬的診斷書，在保險理賠申請程序上，竟然可能被一個身分不明的「神秘客」經由隔空審查而輕易推翻！

依照保險契約，住院醫療必要性的認定，應以實際診治患者的醫師判斷為依據。這一點可見於金管會發布的「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第二條第四項：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」 （相關報導： 邁向亞洲一流金融機構 富邦人壽獲亞洲保險業獎「年度最佳壽險公司」 ｜ 更多文章 ）

或許有人會說，契約中早有約定保險公司審核理賠時可諮詢醫療顧問，如果審核結果不通過，拒賠是理所當然。這或許就是金管會要求消費者要有被拒賠心理準備的底氣。然而，這種說法似乎把「醫療顧問意見」當成了保險公司拒賠的必殺王牌；王牌一出，就可以蓋過所有規則，全面通殺。

事實上，在民國108年底之前的保單中，並沒有「醫療顧問」的身影。直到108年修訂示範條款時，才新增了一句：「本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見。」只不過，這句話當時對一般消費者而言，並未引起太多注意。

因為自古以來，保險公司核發保險金，原本就必須經過審核，而不是理賠申請書送進門就直接給錢。審核人員要徵詢誰的意見並無限制，其中自然包括其他醫師。因此，保險契約增加這句話時，消費者普遍理解為這只是對既有運作方式的特定強調，並未查覺會對自身權益造成何種實質影響。

然而對保險業者來說，這句話意義重大。此字句在當年是同時對人壽保險、團體傷害保險、旅行平安保險等10種保單全部新增（金管保壽字第10804904941號函）。可見主管機關與保險公司都對此寄予厚望，其目的無非就是前述媒體所報導的現況：只要徵詢自家公司的顧問後便可據以拒賠。問題在於，保險公司引進該字句是想當成拒賠的利器，但字面意思卻被包裝成不影響權益的常規運作，爭議自然隨之產生。

再者，對保險或法律專業人士而言，保險契約增添「受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見」，並不會改變雙方的權利義務。因為保險公司審核理賠時，不論是向護理師、醫師、律師，甚至向衛福部長或總統徵詢意見，都不會因此改變保險契約第二條關於「住院」的定義。畢竟「得徵詢其他醫師意見」，並非直接授予保險公司拒絕理賠的依據。

此外，近代契約法設有「疑義利益歸於相對人原則」（Contra proferentem），也就是當契約條款文字有模糊、不清楚或產生歧義時，應採取對擬定條款一方較不利的解釋，以保護沒有機會參與條款制定的另一方。這項原則在我國法律中，明文見於《消費者保護法》第十一條第二項：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」因此，「得徵詢其他醫師之醫學專業意見」這句話的解釋，就應該回歸如上述消費者所理解的「特定強調」而已，絕非可用來拒賠的法律依據。

另外還有一個盲點：保險公司自行擴大「除外不保事項」。先簡單介紹何謂「除外不保」：一般保險契約對於各種事故的賠與不賠，通常採用「概括承保，條列除外」的模式。例如人壽保險是概括性承保「死亡」事故，不特別指定何種死亡方式才會賠，無論是病死、車禍死亡、摔死、餓死，皆屬死亡事故，原則上都賠；但契約會再逐條列出特定事故的死亡屬於不保事項，例如被保險人遭依法處死、越獄致死等，則不予理賠。這種模式讓保險契約較為簡單明確，投保人不必煩惱千奇百怪的死亡方式究竟賠不賠，只要沒有落入契約明列的「除外責任」或「不保事項」，保險公司就必須理賠。 （相關報導： 邁向亞洲一流金融機構 富邦人壽獲亞洲保險業獎「年度最佳壽險公司」 ｜ 更多文章 ）

實支實付醫療險的承保範圍(註2)是：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」這正是標準的「概括承保」模式，而其「條列除外」事項(註3)則包括：被保險人的故意行為、犯罪行為、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒等。這些不保事項中，有些確實屬於「非必要性醫療」。如果某項醫療行為已經明列於契約的除外事項，保險公司當然可以依約拒賠，否則，保險公司就應履行理賠義務。

癥結此時浮現：近年來的「非必要性醫療」拒賠爭議，大都不是契約明列的除外項目，而是癌症標靶藥物治療的住院、「高濃度血小板血漿治療（PRP治療）」、針灸等項目。

試想，如果保險公司可以自行擴充不保事項，那你買的保險，還是一份契約嗎？假設前述的人壽保險也可以由保險公司自行擴充除外事項：今年新增「被保險人故意冒險行為致死」不賠；明年又加「因天意不可違，故天災致死」不賠；後年再添「闖紅燈發生交通事故致死」不賠……。到頭來，你買的保險恐怕只是一張不能求回報的繳費單。醫療保險亦是同理！

誠如本文開頭的媒體報導，保險公司只要對消費者表示「經醫療顧問審查後」即可拒賠；遭拒賠的消費者向金融消費評議中心申請評議，最後甚至必須被迫進入法院，才有機會拿回應得的理賠金。這種情況究竟有多嚴重？

由於保險公司的拒賠數據並未公開，外界無從得知；但金融消費評議中心的案件，則可以透過其「評議決定書查詢系統」進行全面檢視。本文以較能反映近期社會現況的五年期間為範圍，在該系統的「評議決定書」類別中，以「必要性醫療」為關鍵字進行查詢。期間設定為民國110年6月27日至民國115年6月26日，查詢日期為115年10月26日（此日可查得的最新案件為115年6月26日）。查詢結果共有102筆，其中「申請人主張有理由（申請人全勝）」為0筆（0.0%）；「申請人主張無理由（申請人全敗）」為97筆（95.1%）；「申請人主張部分有理由（申請人贏一部分）」為5筆（4.9%）。

以上數據雖不能代表「必要性醫療」爭議的全貌，但金融消費評議中心是依據《金融消費者保護法》成立的機構，其設立目的正是為了保護金融消費者。令人納悶的是：為什麼消費者進到評議中心請求主持公道，結果竟然是幾近完敗，連只贏回一部分的人也寥寥無幾？平心而論，確實有部分醫療必要性爭議案件可能涉及詐欺或其他不當行為，消費者的主張未必全然合理。但是，「申請人主張有理由」呈現0%，難道是說這眾多申請評議的案件中，理由充分的人連一個都沒有嗎？這不禁讓人質疑：本應保護消費者的金融消費評議中心，到底保護了誰？

當數量龐大的消費者被「神秘客」的審查意見拒賠後，花費大量心力申訴、申請評議，最後仍然爭不過保險公司；而上法院的門檻與成本又高、結果更充滿不確定性，民眾自然感到莫可奈何，累積了深重的民怨。金管會確實有想認真處理、化解這道民怨，但問題可能在於方向搞反了。

金管會目前的做法，是從「提出怨氣的消費者」著手，要求消費者事先認知自己可能被拒賠，好讓保險公司與評議中心比較容易壓下這些不滿。但是，被壓制的怨氣只是暫時冒不出來，並不代表它已經消失。如果真的要從源頭化解爭議，應該反過來從「製造爭議的原因」著手。金管會應該嚴格要求保險公司的拒賠決定，以及評議中心的認定，都必須百分之百以保險契約的約定為基礎。 （相關報導： 邁向亞洲一流金融機構 富邦人壽獲亞洲保險業獎「年度最佳壽險公司」 ｜ 更多文章 ）

道理很簡單，契約雙方都依照合約約定履行權利與義務，才能讓人心服口服。這才應該是金管會真正從源頭化解理賠爭議與民怨的正確方向。

上文解說了保險公司以醫療顧問意見拒賠所涉及的事實與法律問題。重點在於：保險公司的醫療顧問審查，充其量只是保險公司審核理賠時的內部參考意見，不能逾越契約約定，更不能任意改變契約原本約定的理賠條件。因此，消費者與保險從業人員可以根據這些事實與法律關係，講道理、論法律，可積極維護被保險人的權益。但，然後呢？日後的理賠申請就會從此一路通暢，爭議就會自動消散了嗎？

從整體產業面來看，雖然自113年7月後，新的實支實付醫療檢僅限正本理賠，從而減少爭議，但舊保單仍有數千萬張，且許多保單的有效期間長達數十年。其涉及的爭議金額總數可能高達數千億元，也因此保險公司自然會想方設法推遲或規避理賠。面對這種結構性難題，我們該怎麼辦？

最根本的辦法是：讓保險公司「正道經營」所產生的利益，大於其「違約拒賠」所帶來的利益。利之所趨，保險公司自然會選擇走回正道。這並不是空談理想或奢望，而是全世界成熟保險市場應有的景象。反過來說，如果體制讓保險公司「違約拒賠」獲得的利益，遠大於「依約理賠」的成本，豈不是在經濟誘因上鼓勵投機不當經營？要讓保險公司選擇正道經營，至少可以從兩個方向著手。

第一個方向是依《消費者保護法》第五十一條，在符合要件的情況下，對業者的故意或重大過失行為課以懲罰性賠償。這種制度在美國許多州的保險案件中扮演關鍵角色，目的就是讓保險公司在任意拒賠前必須嚴格衡量：這樣做真的划算嗎？

例如美國內華達州的著名案例 Sierra Health v. Eskew 案，保險公司以「醫療必要性」為由，拒絕給付癌症患者的質子束治療費用，最終陪審團判給原告四千萬美元的補償性損害賠償，另加一億六千萬美元的懲罰性損害賠償，總額高達兩億美元。這個案例傳達了無比清晰的訊息：保險公司可以合理審查理賠，但絕不能把醫療審查權變成任意拒賠的無上權力；一旦拒賠行為被認定為惡意或具有高度可責性，其所付出的代價將遠高於原本想節省的理賠成本。可惜，台灣法院目前判決保險公司應給付懲罰性賠償的案件仍舊寥寥無幾。

另一個方向，是要求保險經營必須回歸保險的保障本質，重視對價公平，並徹底落實「損失填補原則」。所謂損失填補原則，是指保險的目的在於填補被保險人因事故產生的實際損失，而不是讓被保險人藉由保險事故從中獲利。這也正是目前「非必要醫療」爭議背後，另一個大眾必須正視的底層問題。

近年來社會詬病的「住院賺錢」、「一個傷口領多次保險金」等異狀，本質上就是當保險給付遠大於實際損失時，所產生的逆向誘因。這種「用越多醫療、領越多保險金」的漏洞，進而讓部分不肖醫師、醫院、醫材商及保險相關從業人員，共同形成不當得利的共生結構。而這些被不當賺走的保險金，最終依然會透過調漲保費，轉嫁給所有老實的投保人買單。

一旦保險制度全面回歸保障本質、落實損失填補原則，被保險人在獲得合理補償後並無額外利益可圖，誰還會願意配合非必要的住院、多捱手術刀、多冒麻醉與感染風險？如此一來，根本不必等到保險公司的「醫療顧問審查」，被保險人自己就會主動拒絕沒有必要的過度醫療。屆時，保險公司自然也不需要頻繁地以「非必要醫療」作為抗辯與拒賠的藉口。

綜上所述，當保險公司不再將「醫療顧問」當成拒賠「非必要醫療」的擋箭牌，而是嚴格遵守契約條款約定，就能讓被保險人與保險公司之間的權利義務回歸明確，爭議自然大幅減少。

同時，制度上若能導正醫療險回歸保障本質，消除進行非必要醫療的牟利誘因，那些企圖從中不當套利者便會自知無利可圖。長期而言，這將使保費結構更趨合理透明，讓更多民眾買得起、保險公司賠得起，甚至連全民健康保險遭受不當利用與醫療資源浪費的情況也能大幅降低。這是一場重塑保險核心價值的工程，最終受益的，將是全體社會。 （相關報導： 邁向亞洲一流金融機構 富邦人壽獲亞洲保險業獎「年度最佳壽險公司」 ｜ 更多文章 ）

​＊作者為風險管理、責任保險講師。​