觀點投書：一份牽動你的藥價與股價的TPP附錄─所有人都該談「醫藥共識」

儘管在許多面向上意見紛歧，台灣社會至少對兩件事有廣泛的共識：第一要加入TPP，第二要發展生技業。人們贊同這樣的說法：TPP是突破圍城的鎖匙，生技是產業升級的契機。

眼下，TPP已在上（10）月初總結最終決議，台灣將在三個月內舉行攸關未來的總統大選。這意味著，台灣正面臨歷史的決斷點，而且考慮的時間極其有限。凝聚「醫藥共識」，恐怕沒有更急迫的時候了。

2015年台灣不斷傳出藥物開發進展的消息，股民對於新藥、醫材產業與開發過程越來越熟悉，相關談論熱度日增；乘選舉之勢，生技政策也熱熱鬧鬧的掀起一波口水。但它們似乎還未搔盡癢處。

首先，請考慮醫藥共識不同於生技政策。台灣的生技政策具有強烈的一貫性與連續性。或許可以說，展現了台灣政黨政治的一個允當面相：政治決策開拓不同的可能性，實事單位的專業方針則持續推展。

因此，當K黨抨擊D黨生技政策了無新意時，不啻蹈入自掘的陷阱──K黨時代的生技政策也延展自D黨時代。也見到宇昌案令人尷尬的本質：宇昌雖發軔於D政府，卻也受K政府獎掖，毋寧是橫殺親兒的慘劇。

相對的，面臨TPP以降的挑戰，醫藥取得（access to medicine）與醫藥創新之間該如何平衡，則是台灣必須先取得的醫藥共識──台灣人願意付出多少的醫藥成本，來支持醫藥產業的利潤。如果台灣人過去態度模糊，現在已到了不得不想清楚的時候，因為由TPP打頭陣，保護程度高於貿易相關智財權協定（TRIPs）的TRIPs-PLUS之眾就要陸續上門了。

TPP全文終於公布了。最直接拷問醫藥共識的部分，叫做健康照護附錄（Healthcare Annex）。它曾經很有殺傷力。

這份附錄的2011年原始版本裡，外國藥廠可以大力介入一國藥價補貼的決策。簽署國的藥物補貼價必須衍生於競爭市場價格，或者能夠妥善反映專利藥或學名藥的價值。如果是後者，必須給藥廠請求增價的機會。並允許藥廠擁有上訴或請求重審補貼價的決定。

其結果，以紐澳為首，TPP許多採行藥價核價的國家將面臨藥價上漲的現象。韓國在美韓FTA裡已經吞下相當雷同的條文，可以說二輪再簽TPP，這部分也吃不了虧。相對的，美澳FTA裡的對應條文，比起韓國則要溫和許多。

受到澳洲等國群起抵制，自2014年的附錄版本後，美國的要求已被削減大半。不過，如今公布的正式版本仍殘存不一而足的條文，雖然直接威力已大不如前版，其最終的意圖相同：使新藥廠商更方便近用各國藥價補貼的市場。透過滲透公眾遊說團體、設立獨立程序、施壓於諮詢管道、組設投資人－地主國爭端解決（Investor-State Dispute Settlement, ISDS）仲裁庭等手法，仍預留許多藥廠施壓空間的可能。 （相關報導： 只談經濟不談南海 蕭萬長代表馬總統出使APEC ｜ 更多文章 ）

經由TPP等TRIPs-PLUS協定，台灣目前既要充分維護病患權益，也要發展生技產業，寄望低藥價、高股價兩頭拿，變相往國外「搭便車」的生醫政策，受到國際挑戰的態勢會越來越明顯。美國將促使台灣「下車」，分擔更多所謂「生醫研發」的成本。

由於台灣新藥產業仍在發展階段，學名藥業外銷力道也待充分展現，一旦現在下車，短期內會有藥價股價兩頭青黃不接的震盪。好消息是TPP相關章節的弱化使得台灣的拖延戰術還能持續一陣子，在這段時間窗口中，除了靜待新藥及利基學名藥產業收成，台灣必須儘早備妥因應外國「抬高藥價、抬高股價」，甚至「抬高藥價、拉低股價」推力的醫藥共識。醫藥共識將形塑、指揮台灣未來的生技政策，也是往後融入TPP的必要推力與潤滑劑。與專業官僚的生技政策不同，醫藥共識更迫切需要公眾討論及參與，以取得對外正當性。

由於缺乏問題意識與凝聚機制，台灣尚未有效展開型塑醫藥共識的過程。相對的，健保砍價屢受醫藥界抨議，以網路一篇茹絲葵牛排的譬喻文為楔子，原廠藥與學名藥的差異已成為熱議的焦點。另一方面，台灣新藥廠商遊說健保核價不足，在行政命令層級上，新藥核價門檻將放寬。

這些議題其實已與醫藥共識有關，但由於未能放在共識的平面上，有流於零碎、機械操作，失去連結與高度的可能。一個可見的危險是，台灣民間的呼聲並未與TPP各國相協，反而與美國與大藥廠弔詭的合流，在尚未藉由凝聚共識的過程來整合充分資訊之前，我們等於綁住一隻手要出外與人談判。

醫藥共識要確認台灣人想要、能夠付出甚麼樣的醫藥費用，想要、能夠支持甚麼樣的醫藥服務。鑒於健保大餅的有限性，它指向餅的劃大作小，也指向專利藥與非專利藥之間，原廠藥與學名藥之間的補貼瓜分界限。因此也指向了台灣病患對於不同藥物的取得可能──尖端新藥、專利過期原廠藥、學名藥，孰為先？在此，醫藥創新與醫藥取得也會有部分的匯流。

醫藥共識僅管是政治性的，但須建立在充分資訊（well informed）之上。對此，相關機關作為現有制度的捍衛者，並未能充分輸出資訊達到兩造辯證的效果。例如，學名藥的品質與療效問題，健保署健保砍價為末因，而更多出於食品藥物管理署的管制能量不足。對此，如果主管機關只能一再請求民眾信賴同成分、同品質藥品以同樣價格給付的三同政策，無異喃喃自語。建立有效輸通醫藥制度資訊的管道，無疑是決定醫藥共識品質的關鍵。

作為TPP可能的二輪生，台灣對TPP議定內容幾無置喙餘地。然而，前進一步說，TPP仍將持續演化；後退一步說，殷盼之餘，我們仍不見充分心理準備與覺悟。那麼現在，或許該是所有人都談談醫藥共識的時候了。 （相關報導： 只談經濟不談南海 蕭萬長代表馬總統出使APEC ｜ 更多文章 ）

＊作者為美國專利代理人，美國杜克大學法學碩士，前生技中心助理研究員。關注領域包括生技政策、國際智慧財產權、醫藥近用、專利權。