楊駿專文：何謂理想醫療體系？

「健康」和「醫療」無疑是二十一世紀人類最關注的問題。生物醫學科技在近數十年的急速發展，以及相對和平的世界政局，令人類的壽命普遍得以延長，並對健康有更大需求。加上近年肆虐全球的新冠疫情，醫療服務更成為各國政策的重中之重。然而，對一個社會來說，什麼才是一個「好」的醫療體系呢？

隨著我們對醫學的認識不斷增加和醫療科技的日益進步，醫學領域已變得高度專業化和精細化，也讓今日的醫療體系變得極為龐大和複雜，即使是行內人士亦不容易理解。在香港而言，縱然已連續七年蟬聯全球最長壽的地區，並被評為全球最具效率的醫療體系之一；但一般的討論焦點不外乎公立醫院病房爆滿、病人的輪候時間過長，公營醫護人手短缺和公私營醫療失衡等問題。不過，社會對於如何定義和評核醫療體系、應如何融資等，卻沒有一致的共識。更遑論不同持份者，例如病人、醫護、納稅人、制訂政策和管理公共開支的官員等，出於不同的身分而對醫療體系有截然不同的看法。例如病人期望得到廉價而高效的醫療服務，醫護人員希望有合理的工作量和薪酬，納稅人希望不用繳交過多的稅項，而政府需要量入為出，要按政府收入來決定醫療開支。這些觀點固然在各自的立場下合情合理，但是它們在人口老化、醫療需求日益增加的實際情況下時常互相衝突，導致醫療體系的問題往往成為社會焦點。

醫療體系與政治哲學

其實不少醫療制度的問題，源於醫療政策背後的管治哲學。例如視醫療服務為社會福利，政府自然承擔起絕大部分的責任和財政負擔；但有限的公共資源，難以應付在人口老化下近乎無限的醫療需求，導致病人輪候時間過長、公營體系醫護工作量過高，甚至增加醫療事故的風險。而當政府視醫療服務為商品、採取用者自付原則，在醫療成本持續上升、長期病患日益增加的情況下，病人的醫療開支往往成為天文數字，令一般人難以負擔。當病人患上癌症或一些嚴重的長期病患，後果往往是傾家蕩產。一個運作良好的醫療體系，理應在兩者之間取得平衡，避免以上任何一個後果出現。

新加坡醫療體系作為他山之石

自回歸以來，香港的醫療體系一直面臨改革的呼聲。由一九九七年香港政府委託美國哈佛大學專家為本港醫療體系作全面研究，二〇〇八年推出《醫療改革諮詢文件》，二〇〇九年推出長者醫療券，二〇一九年推出自願醫保計劃，到二〇二一年通過《二〇二一年醫生註冊（修訂）條例草案》引入非本地培訓醫生，無一不是希望解決香港醫療體系的問題。但這些政策始終未有觸及醫療體系融資等核心問題，在系統性改革上沒有實質進展。同時，社會上有聲音建議仿傚新加坡的醫療制度作出改革。那麼，新加坡的醫療體系有何優勝之處，值得其他地區仿傚呢？ （相關報導： 林進嘉觀點：「使用者付費」，真的是醫療公平正義嗎？ ｜ 更多文章 ）

持續超過兩年的新冠疫情，至書寫之時仍然未有停止的跡象。各國的醫療體系在疫情下備受嚴竣考驗，新加坡亦不例外。然而，縱使新加坡的整體感染宗數接近三十萬，累計死亡個案仍維持在一千人以下，死亡率低於百分之零點三，是全球新冠患者死亡率最低的地方之一，甚至曾高踞彭博（Bloomberg）「全球防疫韌性排名（Covid Resilience Ranking）」第一位。作為一個擁有五百七十萬人口，全球人口密度第二高的國家，在傳染力極強的新冠疫情下有如此佳績，實在是難能可貴。同時，新加坡醫療體系在世界衛生組織的全球醫療體系排名中名列第六（2000），亦被彭博「醫療效率指數（Health-Efficiency Index）」評為全球醫療效率最高的國家或地區（2020），「全球健康指數（Global Health Index）」評為亞洲最健康國家（2017），遠遠拋離英國、美國等發達國家。在疫情爆發前的二〇一九年，新加坡的醫療開支預算約占政府總開支的百分之八點七，遠低於香港的百分之十四點六。此外，新加坡的醫療旅遊亦廣受歡迎，不少鄰近國家較富裕的病人都會到新加坡求醫。

不過，正如本書的英文版書名，有一些神話亦需要被解開。雖然新加坡的醫療體系在地區上和國際間都享負盛名，但是當地超過七成人都表示難以負擔高昂的醫療費用。尤其在藥物方面的開支，當地六成八人認為政府應改善藥物價格。付費問題亦令市民在有助預防疾病的篩檢上卻步，例如少於五成的婦女定期接受子宮頸抹片檢查，少於四成進行定期的乳房X光檢查，遠低於令全國篩檢有效的七至八成。新加坡民間對當地的醫療體系亦有不少怨言。

威權政體下的醫療體系

在這樣的矛盾之下，究竟反映了一個怎樣的情況？本書作者林方源教授指出，在威權主義（authoritarian）政府管治的背景之下，新加坡的醫療體系和政策深受政府的管治哲學影響。例如統治階層推崇菁英治國，政府便推出各種為高學歷人士配對和鼓勵生育的政策；政府強勢管治的理念，令私營醫療機構只能在政府認為「私營機構可以做得更好」的空間中生存。同時，政府奉行的生產性福利資本主義（productivist welfare capitalism）視經濟增長和提升人民生產力為最高目標，醫療體系並非單純為市民的福祉服務，醫療政策亦需要服膺於整體經濟發展及其目標之下。

因此，政府負擔市民大部分的醫療開支被視為降低人民工作的積極性，令市民依賴政府；長遠會影響社會的競爭力，對社會有損。同時，有限的醫療資源會向社會上較有經濟生產力或有子女的一群傾斜，例如他們在使用有限的血液透析椅上獲得優先安排。總括而言，新加坡的醫療融資方案旨在減低市民在醫療開支上對政府的依賴；病人本身需要承擔大部分的醫療成本，政府只提供有限度及針對性的資助（不少需要通過資產審查），在家庭以外，雇員福利、保險和慈善團體志願機構為分擔醫療開支的重要支援。故此，社會上較富裕的階層可以享受到全方位高質素的醫療服務，中產人士可以根據負擔能力選擇所需的醫療服務，低收入人士經資產審查後得到政府資助的醫療服務。而高固定資產、低現金流的退休人士，則難以得到政府資助，需要自行承擔大部分的醫療費用。

面對日益高昂的醫療費用和長期病患帶來的龐大開支，退休人士可能因此要變賣資產來應付支出。然而，退休人口增加正是人口老化的必然趨勢。若沒有他們昔日的付出，我們的社會亦不能發展至今日的成就。如何讓他們安享晚年，同時不至於為政府帶來沉重的財政和醫療負擔，是各國共同面對的挑戰。世上沒有完美的醫療體系，不同的方案都受該地區的政治、經濟和文化所影響，最終達致不同的結果。

結語

隨著人類壽命不斷延長，急劇增加的長期病患人口成為醫療體系的最大挑戰。除了在病人負擔能力和政府醫療承擔之間取得平衡，如何有效預防長期病患和及早治理，尤其讓病人不會因高昂的醫療費用而延遲診斷或治療，對於減輕長遠的醫療負擔有著重要的影響。然而，現時的醫療體系不少仍停留在以治療疾病為主的舊有模式，只是被動地應付不斷增加的病人和相應的醫療開支。因此，世界各地的醫療體系都需要持續革新，尤其是加強基層醫療服務、採取預防性的醫療模式和跨專業的綜合護理，輔以有效對應人口老化的醫療融資方案，才能面對未來不斷增加的醫療需要。無論你是對新加坡的醫療體系有興趣，或是有意探討醫療體系與社會之間如何相互影響，以至醫療體系未來的發展，本書都十分值得細讀。 （相關報導： 林進嘉觀點：「使用者付費」，真的是醫療公平正義嗎？ ｜ 更多文章 ）

＊作者為美國哈佛醫學院訪問學人、香港醫療政策研究學者、香港中文大學外科博士候選人。本文為新加坡公共衛生學者林方源新著《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（季風帶）之推薦序。