孫效智觀點：柔和的軛抑或難以負荷的重擔？─回應天主教主教團之病人自主權利法聲明

天主教主教團在5月24日針對病人自主權利法（以下簡稱病主法）發出了一份聲明，其內容簡單地說包含三點：1) 主教團反對一切形式的安樂死，包含主動與被動安樂死。在主教團看來，病主法既然允許被動安樂死，因此是主教團所反對的。2) 天主教徒不得依病主法選擇被動安樂死。3) 天主教醫院亦不得執行被動安樂死。這意味著，無論是否是教友，所有病人在天主教醫院都不得尋求被動安樂死。病人若堅持這麼做，大概只能轉院，而醫院會提供轉院協助。

這個聲明對教友的影響特別重大，因為教友可能會希望在天主教醫院走完人生旅程。不過，按照主教團所發的聲明，除了末期病人外，在天主教醫院或安養機構是不能選擇「只要緩和醫療，而不要其他維持生命治療或人工營養」的。教友於是面對一個兩難抉擇，要不就不要進教會醫院或機構，要不若選擇進教會醫院就得選擇「一路救到掛」或是在生命最困難的時候被要求轉院。不得不說，這個聲明對於天主教徒的醫療自主與善終選擇，畫出了一條相當不合情理的紅線。

這個聲明不但違背社會廣大民意，就算在教會內恐怕也不是大家所樂見的。不過，教會內不太容易有不同的聲音，就算有，也難有發聲管道，因為某些有權力的人並不希望教會內有雜音。前年我寫了一篇評論教會觀點的論述，《天主教週報》在排版後突奉指示將之下架，即為一例。

尚書有云：「天視自我民視，天聽自我民聽」；天主教傳統也肯定，教導的教會（ecclesia docens）必須先是傾聽的教會（ecclesia audiens）。期盼臺灣天主教主教團願意傾聽在俗教友與一般神父修女的聲音；願意瞭解在醫院工作之兄弟姊妹們的專業經驗，更願意關注時代的訊號（aggiornamento）而勇敢做出改變。

回到最根本的兩個問題。病主法支持被動安樂死嗎？被動安樂死是否不合倫理而該嚴加禁止？

一、病主法與被動安樂死

病主法是否支持被動安樂死的這個問題其實是一個定義問題。病主法支持的是「當客觀上病人處於痛苦難耐、無法治癒亦無法緩解的絕望處境，且主觀上認真考慮過並清楚表達在這樣的情形下不希望再接受任何維持生命的醫療干預（包含插管餵食餵水）時，醫師如果尊重病人意願而停止或不施予治療，即使導致死亡，仍然是合乎情理而該被法律允許的」。病主法在此一意義下支持醫師不作為（以下簡稱「尊重自主之不作為」），是否這就是被動安樂死要看被動安樂死有怎樣的定義。如果上述「尊重自主之不作為」能合理地被定義為被動安樂死，那麼，病主法是支持被動安樂死的；否則便不應宣稱病主法支持被動安樂死。 （相關報導： 邱臣遠推《尊嚴善終法案》　傅達仁獨子：不是不孝順，是回到病人的選擇 ｜ 更多文章 ）

從全球觀點來說，除天主教外，已經很少有什麼組織或團體把上述「尊重自主的不作為」當成是安樂死。世界各國醫學會乃至世界醫學會（WMA）都不認為「尊重自主之不作為」是安樂死，兩者不應等量齊觀。世界醫學會認為，只當醫師在病人請託下幫他打一針以尋求死亡才是安樂死（天主教會說這是主動或積極安樂死），至於「尊重自主之不作為」則不是安樂死。在《安樂死宣言》中，世界醫學會指出，在「賴活不如好死」的情境下，病人如果拒絕維持生命治療或人工營養，醫師即應尊重病人意願而停止醫療干預。這麼做如果導致死亡，也是倫理上許可的，因為這是尊重病人基本權利的行為。

天主教則主張「尊重自主之不作為」是被動安樂死，其理由如下：行為本來就可以區分為積極作為或消極不作為兩種方式。無論是積極作為導致死亡（例如給某人打一劑致命毒針）或消極不作為導致死亡（例如聽任無自救能力的人餓死）都是殺人，因此也都是安樂死。依此，羅馬信理部在1980年的《安樂死聲明》中將安樂死定義為：「所謂安樂死，是指為了消除一切痛苦而有所作為或有所不為，這些作為或不為的本身都會導致死亡。」以作為方式導致死亡被稱為積極或主動安樂死，以不作為方式導致死亡則被稱為消極或被動安樂死。

問題是，天主教將作為與不作為導致死亡都看成是「殺人」或安樂死的這個看法忽略了一項重要細節，那就是：「不作為導致死亡」是否能被看成是殺人是有條件的，其一，當事人必須有作為義務（應作為），其次，當事人必須能作為。只當當事人應作為、能作為而不作為時，其導致死亡之不作為才應與導致死亡的作為等量齊觀，而被看成是殺人。事實上，這一點反映在各國的刑法評價上，例如我國刑法第15條。以聽任無自救能力的人餓死為例，並非所有未採取救助行動的人都觸犯了殺人罪，只有那有救助義務卻未採取作為的人才觸犯殺人罪（刑法上是第294條的保證人遺棄致死罪）。從這個角度來看，醫師把病人打一針導致死亡固然是殺人；醫師不作為導致死亡是否是殺人則要看醫師是否有醫治義務，「尊重自主之不作為」是否是殺人或被動安樂死是有前提的。

這個前提不一定成立。當病人清楚而嚴肅地拒絕治療時，醫師還有救治義務嗎？醫師有權力違背病人意願強加治療嗎？從法律觀點來看，病主法第7條取消了醫師在「尊重自主之不作為」時之作為義務，因此，依我國法律，「尊重自主之不作為」不應被當成是殺人來評價，因此也不能被當成是被動安樂死。天主教又根據什麼來主張「尊重自主之不作為」是被動安樂死呢？換言之，在「尊重自主的不作為」脈絡下，醫師仍有強制治療之作為義務嗎？高舉生命權的大旗就能正當化醫師以父權方式（paternalistically）強制救治病人的生命，不管病人處在怎樣痛苦與沒有出路的處境？也不管病人出於其人格尊嚴做出怎樣的自主決定？不要忘了，病人有的是生命權，而非生命義務。當他的痛苦難以忍受且無出路時，亦即當繼續苟活已經不是病人所要爭取的權利時，旁人憑什麼繼續用生命權一詞來對他說三道四？此外，面對意識清楚且不願意接受維持生命治療的病人，醫師如果以身體束縛等強迫手段強加治療，是有可能觸犯刑法第304條強制罪的，因為這是以強暴或脅迫方式，「使人行無義務之事或妨害人行使權利」。

綜上，天主教官方聲明不分青紅皂白地把醫師尊重自主之不作為當成是被動安樂死是很成問題的主張。尊重自主之不作為與被動安樂死應有所區隔。 （相關報導： 邱臣遠推《尊嚴善終法案》　傅達仁獨子：不是不孝順，是回到病人的選擇 ｜ 更多文章 ）

二、倫理上如何評價被動安樂死？

假設在「尊重自主之不作為」的情形，醫師仍有救治義務，亦即假設病主法支持的「尊重自主的不作為」是天主教所主張的被動安樂死，那麼，在倫理上該如何評價被動安樂死呢？

先檢視一下天主教為何反對被動安樂死，天主教認為，只要是安樂死，無論主動或被動，都是不道德的，其原因則在於安樂死是殺害無辜。天主教沒有例外地反對一切殺害無辜。這又是為什麼呢？追根究底則是因為十誡第五誡的「禁止殺人」。「禁止殺人」是舊約聖經的誡命（出 20: 2-17；申 5: 6-21），也是耶穌在新約裡所重申的誡命（瑪 5: 21-26）。

該如何理解「不可殺人」這個誡命呢？聖經雖然常常用kill或殺人一詞，不過，聖經原文的希伯來文retzach比較適合翻譯成英文的murder或unlawful killing，中文則是「謀殺」或「非法殺人」，換言之，第五誡禁止的並非所有殺人，而是禁止謀殺或非法殺人。

聖經瞭解，並非所有殺人都是謀殺或非法殺人。「謀殺」與「殺人」雖然都有一個「殺」字，但兩者之間有著很細微的區別。謀殺通常是指為了自私或不正當的理由的蓄意殺人，例如謀財害命、殺人滅口或報復殺人等，但殺人卻是一個比較中性與籠統的概念。俗話雖然說：「殺人者死」，但稍微熟悉刑法與倫理學的人都知道，並非所有的殺人都罪無可逭，有些時候殺人也能出於正當理由，例如正當防衛。同樣的，「非法殺人」與「殺人」也不是同樣的概念，除非一個人先入為主地認為，只要是殺人就是非法或不正當的，但這樣的主張恐怕難以成立。舊約清楚知道，「thou shalt not kill」談的不是制裁犯罪的死刑，也不是戰爭中的殺人或必要時的自衛，換言之，並非所有殺人都是不法的，更何況，聖經原文用的不是kill這個字，而是比較接近murder的retzach，亦即謀財害命、惡意殺害等情形的謀殺。此外，耶穌在談「不可殺人」的脈絡裡，也並非要去主張，任何情形下的殺人都是不對的，耶穌關切的是，人不能因為被激怒就罵人傻瓜或瘋子，也不能因為與人結怨就想取人性命。人該尋求的不是報復，而是和好或和解（瑪 5: 24-25）。換言之，聖經並不禁止所有的殺人，也沒有主張所有的殺人都是非法或不正當的。嚴格而論，聖經的誡命是「不可謀殺」，而不是「不可殺人」，依此，要先判斷特定樣態的殺人是否是謀殺，才能確認它是否是聖經所禁止的，而不是反過來，以為只要是殺人就是聖經所反對的。 （相關報導： 邱臣遠推《尊嚴善終法案》　傅達仁獨子：不是不孝順，是回到病人的選擇 ｜ 更多文章 ）

教會在理解「不可殺人」這個誡命的歷史過程中，當然有注意到上面所提到的區別。天主教自己有很長一段時間是認可死刑（天主教教理，2266）以及在正義戰爭中殺人的。天主教教理至今仍許可合法自衛導致攻擊者死亡的行為，並認為這不構成殺人犯罪（天主教教理，2263-2265）。這一切都表示，並非只要是殺人就是錯的，殺人是否不正當需要經過一個倫理評價的過程，不能沒有任何充分的倫理評價就不分青紅皂白的禁絕一切形式的殺人。[5正是因為這個緣故，近幾十年來天主教會的訓導逐漸從「不可殺人」向「不可殺害無辜」移動。天主教主張，不管在任何情形下，都不可以殺害無辜，「殺害無辜」是本質惡（intrinsece malum），「不可殺害無辜」的禁令沒有任何例外（天主教教理，2261）。

（筆者發現，在各國刑法的殺人罪章中，加拿大刑法相當有意思。它的殺人罪章的第一個條文是第222條。該條第1項定義什麼是殺人，第2項區分「殺人分有罪或無罪」，並在第3與第4項規定，無罪殺人不構成犯罪，謀殺是有罪殺人。加拿大刑法在這一點上與聖經教導一致，不認為所有殺人都是有罪的。）

然而，前面已討論過，「不可殺人」並非無例外的道德禁令，聖經與教會都知道這一點。至於謀殺或非法殺人則不然，兩者可以說都是有罪殺人的別稱。事實上，英文辭典裡頭的murder就是unlawful killing的意思。既然如此，「不可謀殺」或「不可非法殺人」當然就是沒有例外的道德禁令，因為這樣的道德禁令就如同套套邏輯（tautology）一樣，它無異於主張：「不法的殺人是不法的，」誰能反對這樣的主張呢？然而，這樣的主張即使正確，卻沒什麼用，因為它並沒有告訴我們，什麼樣的殺人是謀殺或非法殺人。總不能說所有的殺人都是謀殺，都是非法殺人吧？

然而，當教會不用聖經傳統的「不可謀殺」，而用「不可殺害無辜」來表述其道德立場時，她能主張「不可殺害無辜」是在任何情形下都有效的道德禁令嗎？答案大概是否定的。我們不能想當然耳地就假設任何「殺害無辜」都天理不容。戰場上的卡車司機身陷爆炸燃燒的車中無法動彈，只能活生生的忍受烈火焚身而亡的痛苦，他在無法脫身的前提下請同袍補他一槍，給他一個痛快，這是不是「殺害無辜」？這樣的殺害無辜是否無例外地是不道德的惡行？

回到主教團聲明的問題。用「殺害無辜」來評價「尊重自主的不作為」恰當嗎？前一節已經指出，不應將這種情形的「不作為」當成是殺人。此處則進一步指出，就算這樣的不作為是殺人，用「殺害無辜」來定調「尊重自主的不作為」也顯得不倫不類。「辜」是罪的意思，「殺害無辜」是指殺害沒有罪過的人，在一般人的想像裡，這個行為描述與謀殺或不正當殺人沒有什麼區別。然而，「尊重自主的不作為」卻不是這麼一回事。醫師這麼做不是為了私利而剝奪病人的生命，而是因為尊重病人的決定，更因為清楚知道病人忍受的痛苦難以承擔且毫無希望。將醫師尊重病人的作法與「殺害無辜」等量齊觀或與出於自私理由的謀殺相提並論，都是馮京當馬涼，將本質上完全不同的行為混為一談。 （相關報導： 邱臣遠推《尊嚴善終法案》　傅達仁獨子：不是不孝順，是回到病人的選擇 ｜ 更多文章 ）

三、結語

一言以蔽之，病主法所允許的病人拒絕醫療以及醫師因為尊重病人拒絕意願而不予或停止治療，根本就不該被當成是被動安樂死或不作為殺人來評價。這樣的評價忘記了要把不作為當成作為來看待時，應以「應作為與能作為」為前提。當病人真誠而嚴肅地拒絕醫師作為時，醫師恐怕已不再有作為義務，此時醫師是不應作為的，強加治療的作為恐怕還有觸犯強制罪之虞。此外，居保證人地位的醫師固然有維護病人生命的責任，但當病人拒絕其維護時，醫師即去保證人地位而不再有治療的權利。更何況，生命權不是一種生命義務，彷彿病人即使處在沒有復原希望、毫無人格尊嚴（例如永久植物狀態或極重度失智）又極其痛苦的情形下，仍有活下去的義務。天主教的聲明似乎把權利當成義務，也把「尊重自主的不作為」與謀求私利的謀殺或不正當殺人混為一談。

最後，我想請那些堅決反對病人拒絕醫療權的人三思以下情境：如果你得了閉鎖症候群或成為漸凍人，意識完全清醒，全身動彈不得；身體酸了無法扭動，癢了無法止癢；心中千言萬語，無法表達，面無任何表情，因為無法表情。醫師告訴你，你身體各種機能都很健康，只要好好提供人工營養，可以再活二、三十年，只是鼻胃管每次插入或拔出，你都得忍受莫大的痛苦，而且，你因為無法言語及做出表情，也無法讓別人明瞭。此外，無法動彈使得你壓瘡難免，其痛苦不足外人道。無論白天或黑夜，未來幾十年的生活就是躺在那裡，讓身心靈與關係上的各種痛苦啃噬靈魂。請問，你想要過這樣的幾十年嗎？請問你覺得該把這樣的重擔加在別人身上嗎？你曾主張教友不該選擇被動安樂死，但如果教友做了這樣的選擇呢？該被教會絕罰嗎？還是死了不能葬在教會公墓？抑或更可怕的會下地獄？你的紙張到底是什麼意思？此外，你常把人有生存權掛在嘴邊，即使是重症病人、植物人或你自己現在所處的漸凍人或閉鎖狀態，在你看來都是有尊嚴的位格（的確也是），因此你堅決地相信醫師應提供你人工營養，因為人工營養是維繫生命的基本照顧。然而，你真的覺得醫師或照顧者該持續供給你這些基本照顧幾十年嗎？你真的相信該這樣要求所有的天主教徒都這麼做嗎？

耶穌說：「我的軛是柔和的，我的擔子是輕鬆的」（瑪 11: 30），他也曾對經師說：「他們把沈重而難以負荷的擔子捆好，放在人的肩上」。但願主教團追隨的是耶穌的足跡與芳蹤。 （相關報導： 邱臣遠推《尊嚴善終法案》　傅達仁獨子：不是不孝順，是回到病人的選擇 ｜ 更多文章 ）

＊作者為台大教授，天主教徒。