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20171031-SMG0035-快訊小紅條兒

食品藥物釣愚:《釣愚:操縱與欺騙的經濟學》選摘(3)

紅肉、加工肉品有致癌風險。(美聯社)

紅肉、加工肉品有致癌風險。(美聯社)

1906年,美國新銳小說家厄普頓‧辛克萊(Upton Sinclair)所著的《魔鬼的叢林》(The Jungle)一書震驚社會,造成人心惶惶。他在小說中描寫芝加哥肉品加工廠的駭人現狀,原本是想揭露20世紀初移民淪為奴工的慘況,但辛克萊沒想到社會大眾對他揭發的食安問題更加關注,例如中產階級主婦端到餐桌上的牛排或許來自感染結核病病死的牛隻,加工廠被毒死的老鼠肉一起進了輸送斗製成香腸,或是工人失足墜入煉油槽,屍身混和在加工廠出品的「杜爾翰純豬板油」(Durham’s Pure Leaf Lard)中。在這部小說面世後,加工肉品的業績腰斬,廠商火速收買國會議員通過《聯邦肉類製品檢驗法案》(Federal Meat Inspection Act),讓民眾相信辛克萊描述的那些駭人聽聞的食安問題都是陳年往事,只要經過檢驗的肉品就可以安心食用。

同年還有另一項重要的進程:20世紀初因為偽藥泛濫,美國國會因此在1906年通過了《純淨食品藥物法案》(Pure Food and Drug Act),禁止奸商或江湖郎中用摻假、有毒或有害的食品或藥物欺騙大眾。

以食品而言,儘管食品加工廠不會供應如辛克萊所述那樣,用結核病死牛隻加工製成的牛排,但今天廠商生產的很多食品對大眾健康一樣造成危害,致使消費者在不知不覺中攝取過多的糖、鹽和脂肪。現代人已經很少因為食物中毒到醫院求診,但因為食物罹患冠狀動脈心臟病、糖尿病等的患者可說不計其數。食品廠商操縱我們的意識、釣我們上鉤,相關事證到處可見,我們在此不用多說,但它們都是釣愚理論的力證。

至於藥物,我們原本以為史旺的萬靈藥和雷登的滅菌劑是古早時代的事了,現在既然有食品藥品監督管理局為民眾的健康把關,藥物的療效與安全性應該是沒問題,更何況藥物的取得往往必須透過醫師開給我們的處方箋,用藥安全應該多一層保障。只可惜我們太天真了!低估了藥廠的老謀深算和釣愚的功力。

藥品市場的遊戲規則

有關藥物安全、實際療效與藥品開立的相關法規早有問題,讓大藥廠得以釣愚。在接下來幾個段落,我們再來看看藥廠如何才能讓醫師開立他們生產的藥品。首先,藥廠必須取得食品藥品監督管理局的許可,然後才能行銷。

上市前先取得政府許可

不管是一般大眾或醫師,都對隨機對照試驗的「科學方法」有過度信心,甚至就連食品藥品監督管理局也是。就像在前文提及的美國園丁雷登,宣稱自己販售的「殺菌劑」是基於19世紀末的科學發現,默克藥廠推出偉克適這款藥物,也自認是現代科學給病人帶來的福音,而且藥效已經「偉克適腸胃副作用調查研究」這類臨床試驗證實。

但從統計學的一個重要概念來看,我們就可知道為何隨機對照實驗常常會有問題,特別是像前述這樣的臨床試驗。以偉克適為例,如要證明受測者出現心肌梗塞並非偶然,還需要很多數據,因為心肌梗塞雖然嚴重,但並不常見。既然心肌梗塞的發生率不高,而「偉克適腸胃副作用調查研究」的臨床試驗期間只有六個月,就難以證明長期服用偉克適會使住院率和死亡率增高──用統計術語來說,就是該試驗結果「統計檢定力低」(low statistical power)。該試驗進行的期間只有六個月,比較容易檢測短期效果,例如緩解疼痛的程度和減少胃腸不適的副作用等。然而,以臨床試驗驗證藥物的長期影響而言,並不只是偉克適有這樣的問題,其他藥品也是。這個問題與食品藥品監督管理局核准藥物的標準有關,因為該局側重藥品短期成效的檢覈(儘管效益可能很小),而有些藥物長期使用可能產生嚴重的副作用,但由於符合短期查驗標準,因此得以過關。

對那些具有嚴重長期風險的藥品,美國食品藥品監督管理局顯然使不上力。這不只是涉及統計檢定力的問題,追根究柢,食品藥品監督管理局為藥廠的人體試驗計畫開了五道方便門,使各大藥廠送交審查的藥品輕易通過效能和安全性的標準,獲得許可。

各國藥物法規大不同,網購時要弄清成分以免受罰。(圖/pixabay)
有些藥物長期使用可能產生嚴重的副作用,但由於符合短期查驗標準,因此得以過關。(圖/pixabay)

首先,就藥品效能的證明,藥廠只須遞交兩次人體試驗計畫的研究結果。當然,如果其他試驗計畫的結果不利,藥廠就不會遞交上去。以偉克適為例,默克發現自己資助的一些研究證明,服用偉克適容易出現血栓、心肌梗塞等副作用,但為了向醫學界隱瞞,延宕多時才發布結果。

第二,藥廠可自行決定試驗期間的起迄日期。以「偉克適腸胃副作用調查研究」為例,默克就排除了三例心肌梗塞和一例中風,因為受測者的發病日期已逾試驗原本訂立的期間。說來也巧,默克相關研究計數心血管疾病發生事件數量的最後日期,比計數腸胃副作用事件的日期提早了一個月。

第三,藥廠的人體試驗可能會為了凸顯藥物的效益或消減副作用的發生,特別去找某些受測者。前述龐巴迪爾醫師等人的說法就是一例,他們聲稱:服用偉克適的受測者發生心肌梗塞的比例,比服用那普洛先的人多了4%,這應該是吃那普洛先的人產生了類似服用阿斯匹靈以預防血管阻塞及心血管疾病的結果。言外之意就是:別擔心,該項試驗結果應該不採計這些數據。

第四,安慰劑或控制組也是藥廠精心挑選過的。默克在「偉克適腸胃副作用調查研究」中,必須以非類固醇抗發炎藥物做為對照組,而非類固醇抗發炎藥物有很多種,他們刻意挑選那普洛先就是因為此藥「特別容易引發嚴重的腸胃副作用。」如果你想跑贏,找跑得最慢的人來比賽,那就穩操勝算了。

第五,藥廠可自行選擇受測族群和人體試驗的進行地點。目前,葛蘭素史克藥廠(GlaxoSmithKline)進行的人體試驗半數以上都不在美國本土,愈來愈傾向到開發程度較低的國家進行,如中國即占47%。筆者不禁懷疑,藥廠會選擇在比較貧窮、落後的地區進行人體試驗,是因那些地區的人體試驗法規比較寬鬆。

美國知名藥廠輝瑞。(美聯社)
藥廠可自行選擇受測族群和人體試驗的進行地點。(美聯社)

上市後打行銷戰

藥廠要推出新藥,除了必須通過食品藥品監督管理局的審核、取得上市許可外,另一個必須攻克的關卡就是醫學界。醫學期刊通常是他們必須攻下的第一道防線,就像龐巴迪爾醫師等人發表的研究報告,等於是為偉克適進入市場鋪好了路。藥廠的業務代表不只會送醫師筆和新藥樣品等小禮物,還會送上期刊報告的影本,這是第二塊敲門磚。至於第三招,則是透過醫學教育研討會來推廣藥品,美國大多數的州都要求已有執照和證書的醫師必須參加繼續教育課程,執業資格才得以展延。醫學教育雖然立意良善,但也給了藥廠可趁之機:他們會利用贊助研討會的機會,選擇支持自家藥品的醫師做為演講者,並且給予酬金──藥廠可從處方箋紀錄找出這些醫師。此外,如果醫師參加研討會的開銷都由藥廠買單,醫師自然而然會對藥廠及其產品降低戒心,而藥廠也能透過影響主講醫師的方式,影響受訓醫師群被講授的內容。

這點和第5章描述的政治生態很類似,藥廠的行銷戰和政治人物的選戰,其實有異曲同工之妙。醫學期刊上的研究報告、藥廠業務代表的拜訪、醫學教育課程、大手筆贊助醫學研討會、電視廣告,這種種的手段都是為了建構神藥的故事。用這樣的故事來為醫師洗腦──「此藥就是治療某某病症的特效藥」──轉移用藥醫師的注意力,讓他們想的不是藥品的副作用,而是如果不開這個廠牌的藥品給病人,病人會有多大的損失。最後,醫學會把該藥品納入某種疾病的治療建議,藥廠也就打贏了這場行銷戰,就像政治人物打贏選戰一樣。

道高一尺,魔高一丈

本章的焦點是食品與藥物的詐騙,美國自1906年才開始管理食品和藥物,相關法規日後大幅修訂,例如規定肉品加工業者不得販售未經檢驗合格的肉品給消費者。儘管廠商必須遵守諸多法規,釣愚的手法自會找到出路。如序文中所述,很多護理師因為嗜吃洋芋片和薯條而發胖;身為護理師,他們當然知道自己吃下去的是什麼東西。每包洋芋片的包裝都有正確的產品成分與卡路里標示,但廠商就是知道如何透過科學設計,懂得掌握在洋芋片中添加多少脂肪和鹽,才會讓人一口接著一口,達到最大銷量。可見商人的釣愚技巧已經超越新的法規限制,更上一層樓。為了獲利,簡直無所不用其極;然而,願者上鉤,自然達成釣愚均衡。

本章講述的偉克適,就是一個經典範例。藥廠從食品藥品監督管理局取得許可證之後,還得靠醫師開立處方箋,但藥廠已知如何讓食品藥品監督管理局及全美的醫師上鉤。法規無法斷絕這種釣愚事例,就像食品廠商在重重的法規限制之下,還是知道如何愚弄消費者,掩人耳目就是他們最拿手的本領。

到目前為止,有關藥品的討論,我們都把焦點放在藥效和藥物的安全性上,但大藥廠也知道如何取得最有利的價格。默克因為偉克適藥害事件面臨訴訟,不得不請律師救援,而大藥廠的律師除了出庭為當事人辯護之外,還會忙著往另一條路走,也就是美國國會。國會遊說的大金主之一就是藥廠,根據華盛頓智庫回應政治中心(Center for Responsive Politics)的追蹤,美國醫藥/保健產業自1998年至2014年在遊說上的開支遠超過其他產業,而遊說花費排行第二的是保險業,但其遊說花費甚至不到前者的一半。儘管支出大,但藥廠進行遊說投資報酬率頗高。例如,2006年美國國會通過《聯邦醫療保險現代化法案》(Medicare Modernization Act),聯邦醫療保險新增門診處方藥品給付,這對各大藥廠可謂大利多,因為法案明訂政府不得代表被保險人向藥廠議價,以取得較低的藥價。

「指示藥」雖然不需要醫師處方,但依然需要透過藥師來輔導使用。(取自 彰化縣衛生局)
藥廠從食品藥品監督管理局取得許可證之後,還得靠醫師開立處方箋,但藥廠已知如何讓食品藥品監督管理局及全美的醫師上鉤。(取自 彰化縣衛生局)

藥廠強大的遊說攻勢,不只有利於取得最有利的價格;大多數產業都擔心商品定價過高會把消費者嚇跑,藥廠則不然,不但訂立高價,而且老神在在。原因有二:選擇藥物的不是病人,而是醫師,而且他們也不是為處方箋買單的人。再者,如果病人有保險(如聯邦醫療保險),支付藥費的也不是病人。於是,藥廠吃了秤砣鐵了心,再高的價格都敢訂。這種情況就好像必須購買教科書的大學生,教科書是教授指定的,但付書錢的是學生或是他們的父母。隨便舉個例子來說,假如教授指定的教科書是葛雷葛利‧麥基(Gregory Mankiw)的最新版《經濟學原理》(Principles of Economics),這本經典著作現在的定價是361.95美元,但如果你上亞馬遜網站購買,打折後只315.15美元,比較划算。

釣愚_立體書封。(天下文化出版提供)
《釣愚:操縱與欺騙的經濟學》書封。(天下文化出版提供)

*本文選自《釣愚:操縱與欺騙的經濟學》,作者艾克羅夫與席勒,分別為2001年與2013年諾貝爾經濟學獎得主,兩人耗時5年挖掘出真實世界影響所有人甚巨的各行各業釣愚實例,提醒自由市場的所有人們小心別上鉤。

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