2026年8月底，台南一名45歲女子前往醫美診所接受眼袋手術，手術尚未開始，僅在施打麻醉後便出現呼吸困難、臉部浮腫等異常症狀。據報導，診所醫師自行急救近兩小時後才叫救護車；轉院後被發現有胃部穿孔及大出血，住院搶救11天後仍不幸拔管離世。目前檢警已介入調查，確切死因仍待鑑定。
過去也曾有不少發生在麻醉過程或麻醉後的重大醫療事故，事發當時引起媒體密集報導與社會關注；然而，隨著新聞熱度消退，後續的調查、司法程序，以及事故暴露出的問題是否被檢視、改善，卻鮮少被持續關注。當這些悲劇逐漸消失在大眾視線外，事情彷彿就此告一段落，直到下一起事故發生，同樣的問題又重新浮上檯面。
這次台南醫美事件的發生原因仍待調查，但當病患在麻醉後出現呼吸困難、無法自主呼吸甚至緊急插管時，我們要釐清的不只是病患「為何死亡」，更包括現場是否有麻醉專科醫師？第一時間由誰執行氣道與緊急處置？面對危機是否做出正確判斷？這究竟是藥物問題、處置不當還是延誤救治？這些問題，都應在完整調查後逐一釐清。
然而，過去一些醫療事故中，當病患在麻醉後出現異常狀況，「麻醉藥物過敏」常被視為事故發生的可能原因。但「可能是過敏」與「確定是過敏」並不是同一件事。既然過敏只是可能性，就應有相應的醫學證據加以支持，不能僅憑「可能」或「無法排除」就認定事故是由過敏所致，更不能因「無法證明不是過敏」，就直接推論「就是過敏」，讓「藥物過敏」成為無須深入調查的理由。調查應回歸事故本身，全面檢視用藥劑量、給藥流程、生命徵象監測、氣道處置與急救應變等每一個環節，才能釐清事故真相與責任歸屬，並找出制度上需要改善之處，避免悲劇重演。
真正的麻醉安全，不是急著替事故找一個最容易的答案。否則，若每次事故都直接歸因於「藥物過敏」，不僅可能讓其他關鍵問題被掩蓋，久而久之，台灣的麻醉藥物過敏率，恐怕也會成為「全球之冠」？
也正因為如此，這些問題才值得被持續關注。因為類似的醫療事故並不是個案，更非醫美診所的專利。
近年來，婦產科、牙科及其他涉及鎮靜或麻醉的醫療行為，都曾傳出嚴重事故。2019年桃園婦產科手術麻醉缺氧案、2024年台北醫美診所施打Propofol（俗稱「牛奶針」）致死案，都只是冰山一角。
而我會關注這些醫療事故，是因為我的家人，就是這個制度漏洞下的受害者。
十多年前，我的家人在南部一間地區婦幼醫院接受常規婦科手術。當時由手術醫師執行插管全身麻醉，卻沒有請麻醉專科醫師。麻醉誘導施打肌肉鬆弛劑後，病患無法自主呼吸，手術醫師卻未能順利完成氣管插管，導致嚴重缺氧，最終造成缺氧性腦病變，至今仍處於重度失能狀態。
我始終無法理解，這間地區醫院明明設有麻醉科，也有麻醉專科醫師，為何沒有由麻醉專科醫師執行這項高度專業、攸關生命的插管全身麻醉？手術醫師可以一人同時身兼手術與麻醉兩個角色嗎？ （相關報導： 從手術室開始減碳！雙和醫院首創麻醉碳盤查，「精準麻醉」縮短 30%住院天數 ｜ 更多文章 ）
況且，依健保「醫療服務給付項目及支付標準」相關規定，地區醫院接受子宮完全切除術，其全身麻醉術式限由麻醉科專科醫師施行，始得申請健保給付；也就是病患以健保身分就診，由麻醉專科醫師執行插管全身麻醉，是應有的基本權益。
