觀點投書：系統設計錯誤殺人，體檢普悠瑪納入人因工程設計

台鐵10月21日發生普悠瑪6432列車出軌翻覆事件，造成重大死傷，肇事原因或歸諉於司機超速行使、或論列車行經彎道未減速，但如從人因工程觀點觀察，應與普悠瑪行車系統設計並未充分考量「以人為本」設計原則有高度密切關係。

人類心智是一個注意力資源有限系統，如同時需要處理事項越多，或困難度越高，所需要注意力資源就越多，一旦超過可負荷程度時，就有可能發生錯誤。

根據已曝光通聯記錄與相關報導顯示，獨自鎮守駕駛艙的列車駕駛員除操控列車行進外，在同一時間内還需忙著排除故障、與調度員及檢查員通訊，甚至進行廣播告知乘客列車有問題。由此可知，駕駛員在當時明顯處於心智負荷超載狀態。在這樣狀態下，駕駛員很有可能因分身乏術、注意力資源不足而發生失誤，例如忘了再次開啟被關閉的列車自動保護系統（ATP），或未能在進入彎道前及時減速。

操作者失誤，其實更凸顯系統設計錯誤！

正因人類有注意力資源先天限制，如何適當地設計系統以減輕操作人員心智負荷，應是系統設計最大考量之一。以航空領域為例，傳統飛機座艙由許多機械式類比儀表組成，飛行員在值勤時需同時監控不同儀表，造成極大心智負荷。進入數位化時代後，飛機座艙儀表改用CRT或LCD形式，使不同來源訊息得以整合至單一顯示器、減少儀表數目，不但減輕飛行員心智負荷，也同時降低飛安事故發生率。

在台鐵普悠瑪翻覆事件中，根據通聯記錄可知，駕駛員無法由駕駛艙內儀表得知可能有問題的車廂為何？以致於檢查員數度要求駕駛員由車窗向外探頭檢視車廂側燈號是否亮起？這樣設計不但使駕駛員需轉移視線與分散注意力、無法專注於路況，更嚴重危害駕駛員人身安全。另一方面，行車系統設計也應該將防範失誤的發生納入考量。先不論維持行車安全的ATP系統根本不應設計成可以輕易地被關閉形式，行車系統應以明顯視覺訊息（如持續閃爍的紅色燈號）或聽覺訊息（如持續出現提示音），不斷地警告駕駛員ATP尚未被開啟，以避免駕駛員可能因忙於通訊與排除故障，而忘了要再次開啟ATP。

為避免類似事件再次發生，台鐵與政府相關主管機關應重視人因工程在交通訊輸系統所扮演角色，延攬人因工程專家，以期在系統設計階段時即以「以人為本」作為重要考量，並由專家進行人因工程審查，讓台灣人民擁有最基本的行的安全。 （相關報導： 司馬亮觀點：不要拿台鐵當孤兒耍 ｜ 更多文章 ）

＊作者歐仲偉為中原大學工業工程博士候選人，陳愷翔為中原大學工業工程博士生。