解構醫療體系發展史的三大重點
具體而言，上述背景能從三方面幫助我們解讀林方源之著作：
第一，醫療體系其實多少是政治意識形態的產物。另一位新加坡學者陳思賢（Kenneth Paul Tan）在其著作《新加坡模式——城邦國家建構模式》（於二〇二〇年由台灣季風帶出版）早已指出，二十一世紀的新加坡模式，尤其著重流行於全球的新自由主義（neo-liberalism）經濟思想，擁抱市場原教旨主義（market-fundamentalism），新加坡政府官員視市場為分配資源最具效率的媒介。這種管治思想，與新加坡政府推崇的國家論述相當一致——政府經常教導國民，作為小國，新加坡資源極為有限，以福利政策治國並不可行。按陳思賢的分析，在這種管治哲學之下，新加坡引以為傲的管治方針隨之而變質，公營服務逐漸商品化，民怨漸起。例子之一，是新加坡組屋政策一直受各地稱羨，但因在近年組屋價格隨炒風而上升，民間因而曾經質疑，新加坡是否再無真正的「公共房屋」。是以本書在細談新加坡醫療體系制度細節之前，先談國家政治哲學，實為睿智之舉。從這個角度看，書中所言、強調個人責任、意識形態較近於用者自付模式的 保健儲蓄（Medisave）之源由與侷限，便更形清晰。
第二，第一點意味，醫療體系之發展，其實是被建構（constructed），多於被機械線性地設計（designed），如伊曼留所指，其過程很受獨特的歷史與政治脈絡所影響。伊曼留在其書中，已曾指出兩個令人印象深刻的例子。例如於十九世紀，瑞士便以邦聯方式建國，各州享有頗多自治權。亦因此，瑞士醫療體系之運作亦充滿邦聯色彩。雖然對一般病者而言，瑞士醫療體系費用門檻適中，且服務質素甚高，病者在尋求治療之時，亦不乏選項，但瑞士醫療服務不免因各州之自治空間而衍生協調問題。另一個例子，是台灣。其九十年代的民主化政改，對其醫療改革步伐助力不少。林方源在書中的建議之一，是新加坡醫療體系應從用者自付模式向國家醫保模式靠攏。從政治與歷史脈絡角度看，理想與現實為何有此鴻溝，理想最終如何實現，便變得容易理解。
第三，林方源在書的立論，其實是在應和伊曼留的觀點——學習各地醫療體系之成效時，不能忽略各地歷史脈絡之影響，不應在本土從外而內全盤接收他地醫療體系之獨特經驗。事實上，比較不同國際醫療體系排名的話，可以見到，各排名之三甲名單落差頗大（見下表）。張鴻仁教授是為本書書寫推薦序的作者之一，他曾為台灣中央健保局擔任總經理，是台灣醫療改革的推手之一。推薦序的其中一段如此寫道：「二〇〇一年我在中央健保局擔任總經理時，曾經接待過一位美國的學者艾利斯，他是波士頓大學的教授，他專攻健保的風險校正。他提到教過一位來自新加坡的學生，在課堂上一直誇耀新加坡制度的效率，但在私下言談中，卻抱怨他的父母親因醫療的不便移居澳洲！有趣的是後來許多國家都對退休族的新移民設下限制，重點在於老年醫療照顧的負擔沉重。據說當年澳洲開始對老年移民設限時，就是發現許多星籍退休族看上價廉質優的澳大利亞全民健保。如果新加坡的效率，很大的比例是來自讓老年人移居他國，那麼，新加坡可以用僅僅百分之四的國內生產毛額，就不是真正的效率。從這點可以看出，新加坡是追求經濟學上的效率，並不特別在意公平性，也不喜歡把資源投在老弱殘疾者的身上。用一句我在哈佛大學的經濟學老師所說的經典：『市場經濟在追求效率，並不在乎最後的財富集中在少數人手中，公平與正義不在本門課的討論範圍。』從這個角度而言，任何注重人權的國家要和新加坡比效率，好像兩邊比接力賽，一邊都是年輕氣壯，另一邊有部分是老弱殘兵，有的還要隊友幫忙揹！這也難怪，台灣的企業界有許多新加坡制的『粉絲』。而公共衛生界，剛好相反。」這一段生動地描繪了政治脈絡如何形塑醫療體系，以及學習他地醫療體系當中所涉的複雜性。
結語
可以說，議論醫療體系的各種取捨，基本上是圍繞政治哲學之討論。醫療體系之發展終究不只是圍繞科學的公共衛生議題，一切終究都是政治。
＊作者為台灣季風帶文化總編輯。本文為新加坡公共衛生學者林方源新書《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（季風帶）之導讀。
