觀點投書：淺觀『出院轉銜』之發展前景──「在院醫療」及「離院長照」

台灣於西元2018年起，全國65歲以上高齡人士正式突破國人總數的14.05%，至此完全步入『高齡社會』，與之相呼應的青壯人口亦因「少子化」現象逐步銳減。對此，不只社會生產力受挫，單就高齡者之就醫、照養問題而言，如何兼顧質量、有效率的妥善安排院內銜接程序，將會連帶影響「資源獲取」、「行政效率」及「體系整合」等多個問題面向；同時「付錢人少，花錢人多」這般人財遞減情形所構成的負擔，也考驗了府方『長照給支付』架構的完備程度。

對任何住院者而言，「適期出院」都是一項常態且必然的正常過程，除了避免滯留院區帶來的非必要資源消耗，也能助個案有效重返原生社會、歸入普通生活；同時也須考量到其離開院所後，後續將可能出現的安養、看護需求，是故需要有將「在院醫療」（針對『出院準備服務』部分）及「離院長照」（體制外資源轉介）兩個環節相連接的合宜執行標準，也就是所謂的『出院準備銜接長期照顧計畫』。

為了能順利推動方針，府方基於鼓勵士氣的角度，會針對責任院所等服務供給方擬定相關獎勵政策，並訂立跨專業合作團隊的組建指標，在「以個案為中心」這一基礎上，強化長照有關服務之效能，且透過輔具支援來協助目標進行生活訓練，幫助自立及減輕家屬照看壓力。以國內政策之發展階段來看：西元1994年衛福部（時為行政院衛生署）首先提出『補助試辦出院服務』之本土化工作模式，並於七年後（西元2000年）將之納入「評鑑常規項目」；西元2017年關鍵政策『銜接長照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫』確立，除了務對象多元外，對於執行者之專業身分要求也較先前來的更高（優先強調「社區連結」之重要性），算是國內對「轉銜」這一領域較早期的專注政策；西元2018年府方接力推動『家庭照顧者支持服務計畫』、『復能多元服務支持計畫』，則可謂是前案的補強規劃。

在院照服需求者多因各類身心因素，而導致長期性的生理機能、自理能力出現不同程度弱化，這並非短時間住院治療便能全盤化解之事，到了出院階段以後仍會需要諸如：復健、交通、輔具、補助……一眾領域的長期安排，也就是與之相呼應的完整多面向「長照政策」所涵蓋之範圍，即國內當前常聞之『長照2.0』規章制度，方有機會助其健康復能、生活重返軌道；政策目標實踐關鍵之處，正是在於『出院轉銜』程序規劃上的把控，藉著醫院既有之「出備評估」階段為出發點，透過疾患受眾住院時，由作為服務供給方的醫療團隊執行跨領域整合作業，助其家屬親族做好一切出院後的外部資源接洽、照護籌備工作，使之能順暢無阻的銜接返家安養事宜。 （相關報導： 朱淑娟專欄：自然解方是淨零好方法、還是金融遊戲？ ｜ 更多文章 ）

如出院個案本身具備相應資格，在離院前即應先行完成關係需求之評核（即義務型「出備評估」工作），同時院方團隊亦應盡快擬定客製化方案、做好一切院外資源連繫準備，以利需求者在離院後能即時取得照護服務；另外在輔具這等復能必需品的供應上，也鼓勵相關院所能建立簡易之「輔具友善銜接機制」，以減低回家後在日常生活中可能出現的障礙，並同步提升目標之全方位生活品質，最終盼能順利實質削減照顧者負擔、程序支出。

然此類團隊人員的選任多為義務指派，並無專任身分及獨立薪津，這將導致其於更加「核心」的本職工作上增添壓力外，追加之任務亦未必有足夠之心力應付。站在塑造誘因的角度，有必要為之營造「獲利」來確保相應的服務品質，雖說府方對於執行『出院準備服務』計畫有達標的院所，會依標準給與院方總數約幾十萬元不等的補助款，但一來額度不高、激勵成效有限外，相關經費也未必能實質轉手到基層從業人員手中；鑒於現行制度於常規狀態下難有調整空間（如：追蹤金流運用、立法保障基層獲益），且亦不易從做為既得利益的方的醫院管理層爭取分潤，故認為透過體制外『具「中介性質」的營利單位』進行帶有商業基礎的合作模式，興許會是另一大解套方案。

從過往院方已有於「出備評估」程序外聘「甲類輔具評估人員」的案例，負責中介工作之企業可以制定不同層級的媒合服務選項，依據個案自行挑選的需求配套服務（如：參與議事細節、安排項目多寡），來收取相應的增額服務費用，相關收費應採行據個別選擇對應選繳，倘若僅為挑選府方所規範的基本服務者，則無需支付任何款項，對於服務所收取的相符金額，應可計為獲聘服務醫事人員本身「論件計酬」的額外津貼；賴於民眾本身的自利心理，對於期望更加一步掌握自身概況的個案而言，大多應不會介意小面額款項之支出，同時又能有效對投入工作之基層人員起到激勵成效，亦不會動搖任何現有既定法規、圈內格局，如此可謂是基於國內長照需求趨勢下，一大具備發展前景、先天條件之創新商業格局。

此外，在現行程序架構方面，應有必要進行以下三個層面的整合：1、站在標準流程之外，整合非專業型以下大多數能連結之必需資源，諸如：資深照服衛教、自費醫事服務（如：營養師、語言治療師）、專業輸送車輛……之類者。2、以現有制度實例為標竿，簡化既有作業程序，如：「特約B單位」之申核流程。3、根據使產業價值提升的動機，帶入「健康照護監管」之有關應用，融入『AIoT』、『醫療科技』一類元素，產生足以帶動服務品質、創造收益的服務項目，提升長照資訊的「近用性」。

總體設想旨在深化落實『以家庭為中心的跨專業團隊模式』（Transdisciplinary Model）之服務供給架構，並使醫院內部專業運作回歸醫務本職，另由專職仲介分擔其原承擔的行政聯繫業務。同時對於高齡族群因生理衰退、住院治療，而產生出的照護關聯需求，強調以「專業服務項目」作為重視方向、側重「質」的提升之『包裹式服務』，預期發展路線乃是以原先分散的各類專業要素為基礎，將之「整合化」、「客製化」成單一結構成品；相關產業型態透過系統性分析需求、收集個案資料，進一步提供能滿足個別其待的精緻服務，比起過往常見的線性『出院轉銜』流程，將更加富有靈活、彈性，相信亦更具展望。

＊作者黃思傑現為國立陽明交通大學研究生、資深執業物理治療師。 （相關報導： 朱淑娟專欄：自然解方是淨零好方法、還是金融遊戲？ ｜ 更多文章 ）

＊作者李學一為國立中央大學中文系、國立陽明交通大學「銀髮健康照護與產業」學程學生。