耳鳴、暈眩、頭痛的三角關係
診間，有位五十一歲的清瘦女子自稱來自台中清水的高美濕地，主訴這一年多來雙側耳鳴，右側大於左側。剛開始只有右邊鳴聲，斷斷續續的，晚上睡覺時比較明顯，幾個月後就連白天也可以聽見。最近，另外一隻耳朵也變得明顯了。
耳鳴嚴重干擾了她的睡眠。半夜常常醒來，腦鳴嚴重，影響到她心慌意亂。
她的理學檢查正常，聽力只有兩側高頻不對稱聽損，我仔細翻閱她的舊病歷，查到二十年前她有反覆暈眩發作前來醫院求診過。大約在生完第二胎之後，她曾暈眩發作，每次數小時，掛急診時被診斷為梅尼爾氏症。之後轉去耳鼻喉科，診斷修正為「偏痛頭相關之暈眩」（2012年統一稱為「前庭性偏頭痛」〔VM〕）。
這名患者在少女時代就時常頭痛，吹到海風，遇到秋冬季節、睡不好或是生理期前後經常發作，因此她的耳鳴我診斷為耳蝸性偏頭痛，屬於高敏感大腦。
從家族史來看，她的母親常常頭痛，姊姊之前耳鳴發作，採用荷爾蒙治療後耳鳴改善許多。由於患者停經已經兩年且無乳癌的患病家族史，因此我先試用荷爾蒙補充療法。果然，三個月後，耳鳴、失眠、半夜易醒、心悸明顯改善，同時減少了焦慮、咽喉異物感、頭昏眼花等症狀。
這個案例是三十年來在我的門診中經常出現的高敏感大腦原型女性，有顯著的偏頭痛家族史。「前庭性偏頭痛」是暈眩門診常見的診斷，有些伴有低頻聽損，很容易被誤認為突發性耳聾或是梅尼爾氏症。引起的暈眩症有三大高峰期：青春期、生產後幾年，以及更年期。患者男女比例約為1：5。天氣忽冷忽熱、變化大，或是體內環境變化大時（生理期前後）特別容易誘發。
前庭性偏頭痛發作約80%不會伴隨頭痛，而以單純暈眩、耳鳴出現，因此許多患者並不知道是偏頭痛體質的機轉引起的。很多女性年輕時患有偏頭痛，經過幾年，頭痛平息了很長一段時間；生完第二胎之後，因為體內荷爾蒙改變，高敏感大腦的釋放機制轉化成反覆暈眩發作（類似偏頭痛或變形的偏頭痛）。但是，經過十多年的平靜期，到了更年期階段，體內大量缺乏雌激素，身體上百個和雌激素有關的組織器官遭遇空前的壓力，這時敏感的大腦壓力釋放機制就選擇了第三條高速公路—耳蝸系統。這是原發性耳鳴（腦鳴）時常表現的形式。
由此可見，大腦釋壓系統在同一個體的壓力釋放方式，可以在不同年齡，以完全不同的方式獨立呈現。
耳鳴、暈眩、頭痛這三條主要的釋壓神經通路獨立出現的情況很常見；也就是說，前庭性偏頭痛暈眩發作時，80%患者是不伴隨頭痛的。同樣地，耳蝸性偏頭痛急性耳鳴發作時，80%患者不伴隨任何頭痛症狀。
大腦的釋壓系統未必需要由掌管頭痛的三叉神經來參與，這個新觀念的提出與求證至關重要，更是目前臨床上最需要突破的轉捩點。前庭性偏頭痛是發作性暈眩症最常見的診斷，是我三十年來苦口婆心宣導的觀念，但是國際制定的診斷標準把偏頭痛的剛性診斷當作前提條件，造成臨床上一半以上的病人無法診斷，或是錯誤地統稱「梅尼爾氏症」。
1979年，「良性復發性暈眩症」（BRV）被提出之後，目前國際上也逐漸接受良性復發性暈眩症等於偏頭痛，是變型的偏頭痛。
耳蝸性偏頭痛面臨了同樣的迷惑，一定要有偏頭痛的診斷為前提，在臨床診斷上其實是偏頗的，因為耳鳴本身就是更高級的頭痛。當然，高敏感大腦並非皆表現於頭痛、暈眩、耳鳴如此規律性的三部曲；以反覆暈眩症為最早發症狀，十幾年後才耳鳴，至更年期後開始頭痛發作的「反向三部曲」，在實際病例中也不在少數。
綜合言之，頭痛、暈眩、耳鳴三部曲常見於同一個病人，在不同的年紀單獨發生。女性在青春期多以頭痛表現，更年期後則多以頭暈表現。這三條路徑，異曲同工，卻是殊途同歸。
作者簡介｜賴仁淙醫師
台北醫學院畢業，曾任美國哈佛醫學院耳科及神經耳科研究員、北京大學人民醫院客座教授、台中榮總耳鼻喉科主治醫師、台灣耳鳴學會創會理事長，現任光田綜合醫院耳鼻喉頭頸部部長。
他主張治療耳鳴要「全人思考，以人為本」，盡可能少開藥，減低患者的身體負擔，開設耳鳴特別門診三十年來，診療超過上萬個病例，患者遍及海內外。
著有博客來2016年度醫療保健類暢銷書第一名《耳鳴，是救命的警鈴》、2017年度醫療保健類暢銷書第一名《過敏的大腦》，已發行泰文版、韓文版。
本文經授權轉載自時報出版 《耳鳴的腦內大革命》（原標題：耳鳴、暈眩、頭痛三部曲） （相關報導： 經痛不是因為吃冰！她找到元凶竟是這類食物，一戒驚呆：20年經痛好了 ｜ 更多文章 ）
責任編輯／游舒婷
