觀點投書:謊言與究責不會讓災難就此消失-普悠瑪事故這一課

2018-10-26 05:30

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普悠瑪翻車事故發生後,作者用科學角度分析和建議。(資料照,顏麟宇攝)

普悠瑪翻車事故發生後,作者用科學角度分析和建議。(資料照,顏麟宇攝)

火車是現代科學與工業的產品 !人們懂得利用這個產品來增進生活福祉!而火車事故是危險的 ,如果不利用科學的知識跟方法找出脫軌事故真正的原因 ,則這種危險無法消除 。

然而我們的悲劇是 ,我們可能沒有能力找出原因。我們的社會並不信仰科學 。我們信仰的是 :

"災害一定是某個不遵守倫理道德的人、違逆天道的君王所造成的 ,連火車出軌都一定是這種原因 。而那個壞人可能是司機、可能是貪官 ,而最可能的是無道敗德的君王 。只要把這些壞蛋揪出來 ,于以嚴懲 ,以後就再也不會發生了 。"

整個出軌事故,若從工程科學上的角度談起。傾斜式列車系統搭配適當的軌道設計,是可以高速過彎的 ,這在車輛的性能與軌道工程上沒有疑義 ,只要設計上有適當的搭配,就能在某個曲率半徑的軌道上以某個臨界速度過彎。而在設計的安全性及風險考慮上,軌道結構的抗離心力及穩定度必須高於安全速限過彎時產生的動力。而這應該就是列車操作員應該遵守的行駛速限。

報導說這個彎的速限是75公里 ,以普悠瑪這種傾斜列車來說 ,應該還不是車輛設計性能上的臨界 。因而可能是軌道的線形設計與結構強度 ,不允許列車超越速限 。這很可能又會關係到 ,同一條軌道要提供給各種快慢不一的列車行駛 ,所以沒辦法針對普優瑪傾斜列車的性能去設計軌道的結構與線形,以發揮該列車最大的性能 !而這時候,如果車輛的性能在過彎時的表現 ,存在著煞車、速度控制或是傾斜變化等故障的話 ,那在過彎時的風險就很大了 。而現在臺鐵的行車控制系統是如何運作的?即關係到這種風險發生的機率 。

TLK是波蘭鐵路系統的一種,Twoje Linie Kolejowe(你的鐵路),是橫跨城市間的長途火車。因為價格低廉,所以火車也比較老舊。(圖/陳力綺攝影|想想論壇提供)
同一條軌道要提供給各種快慢不一的列車行駛 ,所以沒辦法針對普優瑪傾斜列車的性能去設計軌道的結構與線形,以發揮該列車最大的性能 。(示意圖/陳力綺攝影|想想論壇提供)

再換個角度想 ,如果軌道的結構與線形設計,無法讓普悠瑪這種號稱可以藉由車身自動傾斜對抗離心力,來達到高速過彎的機能效益,但是卻存在因為車速過高而出軌的風險,那麼,把這種列車放在這種軌道上營運適當嗎?

以上 ,都是可以用科學跟工程的理論所推的出來的假設 ,也都是可以驗證的 。不知道調查是否會澄清以上這些疑點 ?

在列車性能上 ,普悠瑪可以跑到140公里的時速,那麼如果軌道的設計無法讓車輛用這種速度過彎的話 ,行車速度的控制成了最重要的事情 。而當初之所以會採購ATP的自動速度控制系統,應該就是這個原因 。所以 ,再安全上無論如何絕對不能在任何情況下關掉這個系統 。如果必須關掉這個系統才能行車的話 ,那就必須叫乘客下車換車接駁 。而臺鐵是否是為了避免這種行政上的麻煩 ,而允許關掉控制系統營運 ?也是一項必須澄清的重點 。因而讓這種風險直接暴露在乘客與司機員身上 。所以應該負全責的是臺鐵的行車控制與營運的規則 !而不是沒有控制好速度的司機 。

台灣社會發生過的許多災難 ,都有類似的公式 。首先是社會大眾各方菁英 ,不計個人犧牲的投入救災 ,大家深受感動 ,覺得我們依然活在一個善良美好的世界裡 。然後 ,轉過這一面 ,則是要求找出兇手 ,查出壞蛋到底是誰 ?把他嚴懲 !於是不久之後 ,檢察官就收押禁見了某個壞蛋 。大眾的驚恐與憤怒 ,在得到了善良與懲惡的撫慰後 ,迅速的冷卻下來 !然後 ,過了不久 ,又有其他的災難發生 ,整個流程再繼續重複一遍 !

這樣的社會真的算美好嗎 ?縱使是人為的事故 ,那個人為什麼會那樣幹 ?其實也是個科學問題 ,但是 ,我們就是不會再繼續問下去 。火車司機自己就在車頭 ,他當然也知道超速會出軌 ,更知道出軌後自己可能會死 ,然後現在一堆人說他就是禍首 !真的這樣就夠了嗎 ?還是 ,再繼續追問下去 ,會有更大的災難發生 ?更大的問題是 ,我們社會根本不知道或是排斥 ,這是科學可以調查跟解釋的事情 ?寧願把事故跟人綁在一起 。是否只是讓問題變簡單而已 ?

我們雖然生活在一個有著現代科學物質的世界裡 ,但是 ,我們思考跟生活的習慣依然停留在古代 ,停留在那個大人決定一切、父母官決定一切與君王決定一切的那種時代 。而我們只要扮演好自己在倫理位階上的角色就好了 ,當個守規矩善良的老百姓就好 ,不要多問問題 ,也不要踐越自己的角色去尋找答案 !有大人在 ,不需要科學 。於是,謊言成了維繫這種倫理階級的必要之惡,臺鐵的說詞一變再變,無論怎麼變,矛盾的說詞透漏的是一定有人說謊。的確,無人知曉的事實可以透過謊言的編造而扭曲成卸責的台階,但是災難卻不會因為完美的謊言而就此消失。

這一課,我們應該學習的是科學。如果我們整個社會是具有科學精神的,那就應該追根究柢找出事實,分析原因。從軌道設計與工程、車輛機械性能、採購策略、維護機制、人員操作訓練與行車規則,到行車營運系統的調度跟控制等層面去研究檢討。找出新的解決方案,測試模擬、驗證,然後落實執行與監督。筆者相信,這不單只是一個人或是哪幾個人的失誤或是過失,而是整個鐵路營運與安全系統上出現了很大的漏洞,出軌災害只是冰山之一角,不快點找出原因,下一批倒楣的人還在排隊等著。

鐵路的營運與安全是一門系統工程學 ,那可以透過系統科學的方法找出最佳解 。而系統科學最大的障礙就是人為主觀的感覺與判斷 。

要得到良好的系統 ,首先就要排除人為主觀上的意見 。客觀的描述事實現狀 ,設定客觀上可以測量的目標 ,蒐集資料然後透過統計歸納找出現行系統的弱點跟風險所在 。針對這些發現 ,改良系統 ,測試驗證系統 ,發現新問題 ,然後再修正再驗證 ,直到符合系統目標為止 。這是個TRY AND ERRO的過程 。

關於人的責任,與系統的研究改正是無關的。我們需要的是專家與科學 ,而不是偉大政治領導的指示 ,領導人最大的責任是 ,找到對的人來從事上述的工作。至於有沒有人犯罪?讓證據說話吧!工程與科學的事,不需要等待司法來判決。如果我們悟不透這一點 ,那麼謊言跟究責並不會讓災難就此消失 ,他還會再來 ,而你我都還依然處在這個巨大的風險之中 。

*作者為土木技師

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