國民健保費是依照政府規定費率乘以薪資向人民提取。過去20年，全台薪資平均上漲大約30%，同時期又調高健保費率20%，十年前再向民眾加收補充健保費，合計健保費在過去20年間，每年的收入增加了超過50%。民眾的健保負擔逐年加重，超過薪資增加的幅度。健保該不該繼續漲？
健保費付給了誰？
除了開源，也要檢查節流。健保費提供醫療的支出，醫院支出的最大比例是醫護人事與藥品材料兩大項，各佔40%左右。健保署經常砍藥價，現在不時傳出藥品短缺的情況，反映目前藥價可能在接近地板價的水準。護理人員的薪資長期偏低，以致醫療第一線人力需求雖高，但護理科系畢業生進入醫療職場比率只有30%，並且流失率高，很多流向食品幼教美容行業。許多醫院因為護士不足而使病床空置，大批病患苦等。這顯示了護理人員薪資水準也已經來到偏低水準了。
但是關於醫師的薪資這一項主要的健保支出，歷來沒有檢視。竟然會一直被政府與醫界跳過的原因可能有兩個：一是國家醫療行政和院所經營一向完全由醫師來管理，在給定的醫療資源之下，醫師必然嚴控藥價與護理薪資，而少管醫師的薪資。各大學醫學院四大主幹科系醫牙藥護，都是以醫牙為主，藥護為從，在醫療政策與現場亦然。第二個原因是由於國內管制醫師人數，使醫師居於供需優勢地位，而護理人員的養成供應幾乎不受限制。全台醫師養成人數限定每年1300人，三十年不變，導致薪資居高不下，人民就診照顧不足。（參考閱讀：「醫師7月經常性薪資約在15萬！」公會聲明引勞動部統計：私人企業主管可能更高）
監察院不久前提出質疑，衛福部與教育部都說不出為何是1300名，並且互踢皮球，令人瞠目。當大家了解到台灣的醫療行政一向完全由醫師所操持，那麼醫師薪資不透明的原因就呼之欲出了。在長期缺乏外部監理的保護獨佔營運之下，醫師在健保八千億龐大經費之中，幾乎必然朝向自保自肥發展，這是人性，也是制度的不足。
因此討論健保該不該繼續漲，當藥價與護理薪資已經壓到低限的時候，起碼應該要將同為健保主要支出的醫師薪資透明化，讓社會檢視。全國五萬名執業醫師的平均總收入是多少？健保總經費付給醫師的比例是多少？護理人員是多少？醫師薪資應受公評，畢竟這是受政府高度保護執業人數的行業，受人民付出健保費給付薪資的職業。
醫師供需失衡，價格上漲
台灣的醫師長期是社會地位最高的職業之一，七十年不變，穩居大學入學全國第一志願。原因一來是在日本統治之下，台灣人受高等教育只允許醫師與教師兩種，社會地位高。二來由國家管控醫師人數，供需失衡而拉高收入，這兩點導致從日本時代因管制保護而來的職業強勢多年不變。
醫師在社會中究竟是否應該是高薪階級？西班牙駐台代表曾經被問及醫師在西班牙是否是高薪職業，該代表完全否認。其實在歐洲各國，醫師都不被運作成高薪職業。國內醫師抱怨薪資不如國外，指的是美國。美國也是管制醫師人數，推升了醫師收入。事實上導致美國龐大的醫療支出已經是嚴重的健保和社會問題，國內要學嗎？
經濟學告訴我們，供需決定價格。以世界先進國家OECD的統計來看，國民每萬人的醫師人數各國中位數是34，在歐洲甚至達到50，美國是26，日韓25左右，台灣則不足22，比墨西哥低，只比土耳其高。OECD許多國家仍然認為醫師太少，法國馬克宏政府打破了醫學生每年8000名的限制，韓國政府打算將醫學生從每年3000名一舉增加到5000名，引起醫界抗爭，荷蘭和加拿大20年來醫師增加了一倍。國內醫師與韓國一樣，長期阻擋增加醫學生。歐洲國家的醫師數量是台灣的兩倍，因此醫師薪資相對比台灣低，而醫病比例高，就診的照顧更好，這才是健保應該有的樣子。
從醫師供需來看，台灣的醫師顯然受到超越世界的過度保護，是討論健保費率之前，應該首先檢視的一個問題。以醫師主導的團體最近大聲倡議健保點值不打折並且加碼到1.1，該問的是：所增加的健保費，用於哪裡？全部都用在護理人員加薪嗎？還是隨著健保水漲船高，醫師的收入同步增加？最近衛福部要求以健保費之外的政府預算一百多億來改善護理工作環境，那麼又要求調升健保費，就很可能是繼續獨厚醫師薪資？
醫師收入知多少？
國內醫師薪資資訊長期不透明，僅以部分的資訊初步推估醫師的收入為例。國內少數具有理念的醫學中心級醫院為了鼓勵醫師不要只是從事有酬的臨床醫療，而能夠兼顧醫學研究工作，刻意設計業績獎金機制，使主治醫師的月薪不要超過60萬。反之其他的大多數醫院，醫師的收入高達每月一二百萬元是常見的。
此外，許多醫師更願意選擇在取得大醫院的經歷和名銜之後進入一般診所執業，因為收入會更好。以診所兼職醫師薪資為例，半天為一診，一般不少於每診每月6萬元，換算每週五天白天十個診，已經是每月60萬元。診所全職醫師薪資更優，另有其他的奬金分紅等，至於擁有診所的主持醫師就更加豐渥了。醫師對外抱怨健保給的治療費太低，實情是醫師的收入可能隱藏在不同的項目中，否則診所不會給付一名兼職醫師每週看一次診，每月六萬元的薪水。從這些例子可以初探台灣一名主治醫師平均收入相當高，可能在每年800萬元以上。這個推估的確包括了相當部分來自於自費醫療給付。
依據主計處統計和康健雜誌分析，20年來國內家庭平均支出的醫療保健比例（請注意是比例不是金額）增加了54%，而其中的民眾自費負擔則逐年成長，已經來到35%，遠高於美日英法平均12%。因此合理推估全體醫師平均收入，將在健保給付可估算金額之外可能增加35%甚至更多，因為自費給付運用於人員所得的彈性大於健保給付。但這部分的資訊相對是不透明的，需要政府在去識別化之後予以透明化分析，才能了解對於健保的衝擊。自費醫療拉高的醫師平均收入，對於自費醫療少的醫師來說好像是被誤解的虛假的高薪，難以置信，但這部分的資訊沒有足夠透明化之前，國內醫師的供需與健保效益的討論是不實在的。畢竟每年1300名醫師，不少人力因為自費高收入誘因而導致健保給付的醫療人力更加不足，也就說明了增加醫師數以滿足醫療整體需求的必要。更何況如果包括自費給付的醫師收入，可能已達台灣全體受薪者平均每年總薪資70萬元的十倍以上，也超過全國教師平均年薪八倍。值得思考的是，國家承擔的教育經費為例，並不需要給付高薪的教師，而國家承擔的健保卻可能因醫師數量和醫療需求的供需失衡，必須以高薪給付醫師，這是合理的嗎？本文希望能夠促發1）巨觀的全國醫師收入（包括健保給付與自費給付），能夠有去識別化的透明呈現，以及2）醫師供需和偏鄉健康不平等的改善。
新任的衛福部長過去擔任醫師團體代表的時候經常表達：「我們一貫的立場，就是調漲健保費一定贊成、增加醫師名額一律反對。」意思是健保費帶給醫師收入，醫師名額則分享這些收入，一個是分子，一個是分母。這個唯收入是圖的立場的結果，就是醫師的高薪成為健保費未曾透明檢視過的黑洞，而台灣的偏鄉卻永遠缺乏醫師照顧。
一位政府極高層甚至曾經感嘆屏東滿州鄉全鄉沒有一位婦產科醫師照顧當地的婦女。長期以來政府在偏鄉的上百個衞生所幾乎不曾有聘足醫師的時候。絕大部分醫師都在都市尋求高薪，高薪來自於醫師名額的保護，以及民眾健保費的保證給付。醫師的供需與收入這件事，是到了與健保費一併檢討的時候了。
附註，這篇文章引起醫界相當關注，作者補述回應如下：
謝謝大家的關注，就事論事很樂意與大家交流公共事務。如果有衝擊到各位感受的地方請包涵指教。
1）小兒科的困境大家都明白是由於少子女化，但高齡化帶來醫療各科整體需求還是增加的，大家也知道，65歲以上的醫療需求平均是65歲以下的2-3倍。
2）依衞福部申報健保資料，全部診所每月服務點數平均落在70-80萬，對於單一醫師經營診所的話，扣除房租與助手費用，大約已經符合文中的60萬。這裡是否已計入掛號費與全部自費項目收入呢？擅於經營的醫師，自行斟酌增聘專兼任醫師，擴大營收。
3）每週一診月付6萬元在北部的確是常見的，而醫師全聯會資料顯示基北北桃竹的醫師數目已佔全國47%。每診數千元是一次診，不是月付，可能公立院所給付是偏低的，我們也了解，醫師在公立院所開診除了人情壓力或許有其他的益處。
4）8000人應否沒有醫師？以每萬人22位醫師的平均值換算是18位，偏鄕如果比平均少三倍也是6位，婦科是主要科，也都沒有的話，居民同樣付出健保費，不能輕視健康權的差別這麼大。OECD數字顯示，國內醫師數比各國低許多，而患寡導致患不均的情況更加嚴重。
5）巨觀上醫師收入的確有相當部分來自於自費醫療。依據主計處統計和康健雜誌分析，20年來國內家庭平均支出的醫療保健比例（請注意是比例不是金額）增加了54%，而其中的民眾自費負擔則逐年成長，已經來到35%，遠高於美日英法平均12%。因此合理推估全體醫師平均收入，將在健保給付可估算金額之外可能增加35%甚至更多，因為自費給付運用於人員所得的彈性大於健保給付。但這部分的資訊相對是不透明的，需要政府在去識別化之後予以透明化分析，才能了解對於健保的衝擊影響。畢竟每年1300名醫師，不少人力因為自費高收入誘因而導致健保給付的醫療人力更加不足，也就說明了增加醫師數以滿足醫療整體需求的必要，巨觀而言的確是供需決定價格的情形。自費醫療拉高的醫師平均收入，對於少有自費醫療的醫師來說好像是被誤解的虛假的高薪，產生不好的心情。但這部分的資訊沒有足夠透明化之前，國內醫師的供需與健保效益的討論是不實在的。本文是呼籲包括健保給付與自費給付的醫師總收入，能夠有巨觀去識別化的透明完整呈現。
＊作者為大學教師（本文不代表風傳媒立場）
