問題七-過了1個多小時後終於派了救護車，但患者現場血氧值80%，代表已經嚴重缺氧一段時間了
19:00恩恩媽媽再次致電119，表示「小朋友現在眼睛上吊」
19:09指揮中心告知南勢91可以送這個確診的，表示雙和會收
19:26 南勢91致電回報勤指，「患者Seizures(抽搐)20分鐘，大慨2歲，目前意識不清送雙和，請雙和做緊急準備」「臉色發紺，血氧值80%，有給予氧氣」
重點講完後即到達醫院，指揮中心來不及通報醫院，(救護車有時候因為路程很短或在急救，所以到院前才完成患者狀況回報是正常的，並非任何疏失)
兩個多月後的今天，我們可以坐在電腦前反覆聽著錄音檔研究81分鐘所發生的事情，但有一個形容詞叫做「上帝視角」，相信當時不論是衛生單位還是消防局，每一位執勤人員都承擔了非常大的決策壓力，消防局和衛生局固然有許多問題與疏失，但如果最後把責任都追究在「執勤人員個人身上」是非常不公平的，而是整個系統都需要全面檢討改善。
人們常常記住「復興南港空難正駕駛收錯油門、普悠瑪號司機違規關閉ATP」聽起來好像都是某一個人的疏失，間接導致一個重大災難害死了一群人，但事實真的是這樣嗎？其實每一件重大意外的發生，都是來自於一連串的錯誤，所以我們需要很客觀的去分析原因，甚至需要第三方公正單位來調查事件經過並加以改革，像是運輸安全委員會的調查報告，就是「不以處分為目的，希望找出事故真正原因與風險，並加以改善。」
2006年1月6日，在美國華盛頓特區街頭，一位紐約時報的主編David Rosenbaum，被搶劫攻擊後倒地意識不清，因為救護人員的誤判與疏失，加上醫院急診室的不積極，導致他被延誤診斷與處置，後來在轉院後去世，後續家屬與當地的緊急醫療救護系統求償2000萬美元，但也與當地有關部門達成協議，如果整個系統能改善進步，最後就會撤銷求償，也因為這樣促使了當地緊急醫療救護系統的大幅進步，間接拯救了更多生命，希望恩恩事件也能成為台灣緊急醫療救護服務系統的改革點，唯有承認錯誤並加以改善問題，才能讓緊急醫療服務系統變得更完善，拯救更多人命。
＊作者為普通市民
