鄭春鴻觀點：台大公衛系熱門起來的啟示

台灣大學公共衛生系今年預計招23人，結果吸引1314人報名，比醫學系、電機系還多，校方推估是因疫情讓公衛領域受重視。本來公衛系無論大學錄取的排名、未來就業的社經地位都不如醫學系及醫學院其他科系，這次因為新冠突然受到學子及社會的尊重，這個可喜的現象正在提醒我們，一個醫師，不論未來從事哪個專科，都應該要有公共衛生的素養及訓練，未來的醫學教育在教育方針上應該為此有大翻轉。

台灣第一位醫學博士杜聰明教導民眾如何打掃居家衛生

這個新聞讓我想起兩件事 : 第一，當我還是一個歷史系學生的時候，我在淡江大學文館台灣史研究室，為了寫一篇論文<日據時期台灣的新聞政策>，一頁一頁翻考《台灣民報》及《台灣新民報》影本，無意間看到台灣第一位醫學博士杜聰明先生投稿給《台灣民報》的文章，寫的竟然是教導讀者如何打掃居家及環境的衛生，而且一寫好幾篇。當時的杜聰明先生已經是一位毒蛇專家，台灣第一位醫學博士教導民眾如何做好居家及公共衛生，大大地啟發一個歷史系學生。

醫學院學生的公共衛生教育必不可少

第二，幾年前我讀到一本書，馬秋莎(Ma Qiusha)的著作 《改變中國 : 洛克菲勒基金會在華百年》(Change china : The Rockefeller Foundation’s Century-long Journey China)。書中提到洛克菲勒基金會1915年在中國創立協和醫學院後，到了1920年代後期，洛克菲勒基金會在中國的慈善事業有了大轉變，基金會同意在北京協和醫學院建立公共衛生系，為發展中國公共衛生教育做出劃時代的貢獻。 被稱為「醫學布爾什維克」的公共衛生專家蘭安生（John B. Grant，1980-1962）和協和醫學院畢業生，後來被稱為「中國公共衛生之父」之稱的陳志潛一起在中國定縣的鄉村建設試驗，他們把西醫知識發展為適合中國農村情況的醫療制度。

蘭安生到達北京時，第一批協和醫學院的學生剛剛進入二年級，當時無論是協和的教學大綱還是教學實習都完全沒有公共衛生的內容。在蘭安生的社會醫學哲學中，一個重要觀念就是預防與治療在醫學中的一致性，對他來說，醫學院學生的公共衛生教育必不可少。蘭安生回憶說， 他剛到協和時，由於第一批學生還沒有畢業，沒有人知道他們畢業後的去向。「我當時感到，如果這些學生私人開業，他們將到那些完全沒有公共衛生設施的社區工作，所以，協和的學生應該有足夠的訓練，如此他們便可以成為社區領袖，指導社區在有組織的衛生保健上採取最初的適當步驟。」在他的要求下，基金會同意了在協和建立「公共健康與衛生系」（Department of Public Health and Hygiene, 1922)。 （相關報導： 當俄國病毒學家看上貓咪：貓是用於測試新冠疫苗的「理想」動物 ｜ 更多文章 ）

這件事讓我見識到當年的洛克菲勒基金會和蘭安生是多麼具有遠見，他們的慈善事業做的是百年大業，從菁英醫學教育到鄉村公共衛生教育，這與醫學博士杜聰明教早年的台灣民眾打掃衛生一樣，他們的情操及愛心真是令人動容。

100年之後，終於有人聽到杜聰明及蘭安生的呼召

現代醫學分工太細，看一顆心臟，可以是一個獨立的醫院；看一顆大腦，也可以是一個大醫院，每一個醫生只看人體的一部分，病人生病好像要「照書生病」，不同的器官必須要有不同的專科醫生才能看，才能開檢查、開藥。醫生們都忘了他們除了是專科醫生之外，他們也是「醫生」，沒有醫院，沒有其他科的同僚「會診」，他們也應該可以為一個遇難、垂死的病人幫上一些忙。一直到最近幾個月新冠病毒威脅到全球人類的生命，好像才敲醒了醫生的腦袋。

經過100年之後，我們終於看到有人響應了杜聰明及蘭安生的呼召。JAMA 在4月  8日社論刊出 JAMA的總編輯Howard Bauchner醫師及 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health的 Joshua Sharfstein醫師所執筆的 <對新冠大流行，醫學生，國民服務和公共衛生>  (A Bold Response to the COVID-19 Pandemic Medical Students, National Service, and Public Health) 中提出建議，美國應考慮將醫學院第一年休學一年，並為即將到來的二萬名醫學生提供參加國家公共衛生服務計劃的機會，希望絕大多數學生能參加。採取這個大膽計劃的目的，在確保美國對下一波疾病有足夠的應對，並且避免醫療人員長期陷入憂鬱狀態，因為這將進一步不利於其國民的健康。

建議醫學生部署到州和地方公共衛生部門

該計劃指出，7月初開始，即將入學的醫學生應該花一個月的時間在網絡上接受傳染病流行病學、高危地區的傳染病控制和暴發應對方面的培訓。八月，他們即可部署到州和地方公共衛生部門，以增強支援新冠全面檢測，追蹤和隔離策略的能力。計畫要求聯邦政府應將這項計畫當作為一項國家服務項目，並為該項目提供資金，為學生提供工資和醫療保險。

計畫同時說明，未來幾個月很可能是冠狀病毒的流行的高峰，在紐約市、西雅圖、紐奧良的確診人數將激增，並且從各州各城市轉移到其他城市。在最初的高峰期之後，如果缺乏有效的醫療干預措施，美國可能會在幾個月甚至未來幾年內經歷持續不斷的疾病暴發。隨著美國進入新冠的下一階段，關鍵問題將涉及該國應對疾病暴發，保護高危人群和限制社區擴散的能力。

由於對新冠的檢測不足且持續缺乏，公共衛生團隊已經耗盡和工作過度，缺乏完善的公共衛生與臨床健康訊息整合技術以及重大的文化問題，美國尚未實施有效的疾病控制策略。相反，美國已從大規模的隔離和隔離迅速轉移到緩解措施，主要集中在單一方法即社會隔離。根本問題是，美國是否可以建立更有針對性的應對能力，以便全國可以重返工作，學習和其他正常活動。 （相關報導： 當俄國病毒學家看上貓咪：貓是用於測試新冠疫苗的「理想」動物 ｜ 更多文章 ）

「從健康和經濟的角度來看，採取這一大膽的步驟是合理的。」該計畫說，如今，除了關閉企業，減少大型聚會和在家上學之外，美國幾乎沒有其他辦法可以阻止社區傳播。一旦新型冠狀病毒進入社區，許多人就有患病，當使衛生保健系統勞損，必也將引起恐懼和破壞經濟的危險。社區必須在接下來的幾個月來建立有力的公共衛生應對措施。

義大利一個月前已動員「菜鳥醫生」上前線了

這項的超前部署構想，並非出自美國。早在米蘭疫情告急時，3月 18日義大利政府就緊急頒布了動員政策，宣布將豁免半年後的「醫師國考」，讓全國一萬名應屆畢業的醫學系學生「直接取得醫生資格」。這項宣布的當天，全義感染人數已破3萬1,506例，死亡病例則高達2,503死，是疫情總量僅次於中國、全球最嚴重的重症疫區 (目前義大利的疫情已僅次於美國，成為全球疫情重災區的第二名)。當時義大利政府高喊「國難當頭，所有人都得上陣！」儘管部分意見質疑這些年輕的「菜鳥醫生」都還沒經過分科訓練，臨床經驗也都不足；但義大利政府卻強調「當前防疫已是戰時動員」，政府只希望這批動員新醫生能填補基層與二線的家醫與照護能量，好取代前輩的崗位，「讓其他資深醫師集中上戰場」米蘭出身的義大利極右派「聯盟黨」領袖薩爾維尼（Matteo Salvini）就透過社群網路不斷告急：「倫巴底快要全境崩潰了！所有的重症病床、呼吸器設備都已經用滿，前線疫區極端需要支援兵力。」

趕鴨子上架，菜鳥醫生會變成砲灰嗎？

承平時期中，義大利的醫學院是採6年制，醫科生在校的最後一年，必須參加「醫師資格考」的畢業筆試——這一方面是「醫生」職業身分的資格考，也是義大利醫學院的畢業條件——但與台灣類似的是，這些考完國考的新科醫生，在畢業後還得經歷多年的見習、不分科住院與住院專訓，因此在實務上，離獨當一面的懸壺濟世，仍有相當長的一段訓練時間。部分媒體與醫療意見認為，義大利政府豁免國考、就要讓這批菜鳥畢業生趕上前線，在物資缺乏，經驗醫事人力高度耗損的當下，「趕鴨子上架的政策，難道是要讓這整整一代的年輕醫生，全都成為砲灰嗎？」但義大利政府表示，除了一萬名應屆醫科生外，同樣可能被列入國考豁免的還有護理師，他們並不會「直接被送到急診室或倫巴底的重症前線」，而是要分配到其他次級疫區、鄉村診所、長照中心...等非重症感染地，「取代原本的駐點醫生，好讓中央政府能夠集中全國的『殘存的現職醫護』人力，大舉動員支援倫巴底地區。」義大利的醫生資格考試「只是形式，技術鑑別度不高」，當前的應屆畢業生應已具備了完整醫學院訓練的應有技能，因此不應過度反應、反該視政策為「簡化行政」的隨機應變。 （相關報導： 當俄國病毒學家看上貓咪：貓是用於測試新冠疫苗的「理想」動物 ｜ 更多文章 ）

美國醫學生提前服役的三大任務

同樣地，在計畫中，美國醫學生部署到州和地方衛生機構擔任的各種職務也是初階的工作。這一項緊迫的任務是實施快速檢測，以告知社區監視。即使在今天，美國仍然只有一小部分具有隱藏性症狀的人可以接受快速檢測出；在某些急診環境中，即使是最嚴重的病人也要等待幾天才能得到檢測結果，而且進行檢測非常隨意，並不精確，以至於很難得出關於發病率、患病率和高危人群的可靠推論。未來，隨著檢測的日益普及（數小時內可獲得結果），正迫切需要使用這些數據來評估流行病的範圍。缺乏適當的檢測和監視是大流行之初反應出來的主要弱點，但一定不能在秋天之前仍依然故我。

第二項緊急任務是加強對高危人群的保護，以減少目前在養老院和監獄中爆發疾病的可能性和影響。醫學生應幫助確保實施重要的預防政策，並加入對感染事件做出迅速，積極反應的團隊。

醫學生的第三個角色應該是社區回報中心的工作人員，該中心必須對有新冠症狀或接觸新冠的個人提供指導和服務。除了安排檢測，醫學生還必須確保從需要隔離的個人那裡收集了足夠的訊息。這些訊息可以促進努力提供在家中送餐，必要時提供替代住房，比如台灣的格特約旅館，以及根據需要提供其他醫療服務。

進行如此大規模的動員來應對傳染病是有先例的。過去，為了減少埃博拉病毒的傳播，利比里亞動員了數千名案例工作者。據報導，僅在武漢，中國就僱用了18,000名公共衛生工作者。而在過去十年中，美國公共衛生部門的工作人員卻大量流失。

數百名醫學生及護理人員服役應對新冠疫情，從護理人員提供托兒服務到在醫療系統中擔任短期角色。現在是時候為將來的醫師在這個關鍵時刻提供機會來保護國家了。與其他學生以及社區衛生工作者和其他本地資源一起使用，將2萬名有能力的醫學生作為新能量和新熱情，可以促進成功的應對。

新冠疫情帶動了醫學教育的大轉變

新冠疫情帶動了醫學教育的大轉變。從現在開始，動員未來的醫師將使短期醫學教育和從現在起的4年後的醫務人員的培訓將變得更加複雜。但面對新冠嚴峻的挑戰，也必須採取必要的策略。例如，醫學生人數可能會卻步、減少，意味著學費收入會減少，因此聯邦政府應補助醫學院校損失的部分收入。

根據預估，在2025年7月，美國醫學專業的實習生將出現缺口，而在2026年，將有需要更多的畢業生擔任現職。為了解決前一個問題，監督本科生和研究生醫學教育的頒發執業執照的機構，可能應允許醫學院為有能力的學生提早畢業。在開始醫學院學習之前，應該為將來的醫學院學生提供國民服務的機會，設定在廣泛的健康和社會服務環境中。

菜鳥醫師的勞動力將推動經濟的復甦

這項計劃將是耗費財力的，但對經濟復甦的潛在好處將是巨大的，在經濟上各行各業必將受益。地方公共衛生部門可能沒有能力在如此短的時間內僱用和培訓新的醫療勞動力。聯邦政府應為此目的將資源撥給地方，以允許與私營部門的創新夥伴關係能夠迅速僱用和部署人員。在美國，醫療保健訊息的分隔和孤立化使得國家難以對檢測，追蹤，和隔離進行確認。必須迅速解決此問題以促進響應。這樣一個計劃的後勤工作是有實質性貢獻的，而且時間很短，但是如果沒有這樣的努力，美國很可能在今年秋天發現自己在很大程度上已經鎖國而動彈不得了。

新冠病人最初的激增如何以及何時結束仍不確定。逐步擴大社會距離的有效性，在溫暖的月份中的傳播以及新療法和疫苗的開發都還存在許多未知數。即使有重大治療進展的希望，對於疾病繼續下去的可能性，準備也是必不可少的。為了盡快恢復工作，教育和其他活動，國家應迅速採取行動，建立強大的公共衛生對策，利用包括菜鳥醫師在內的勞動力。 （相關報導： 當俄國病毒學家看上貓咪：貓是用於測試新冠疫苗的「理想」動物 ｜ 更多文章 ）

＊作者為文字工作者。