新加坡的醫療體系是世界唯一，更是台灣企業界的最愛。依照自己的付費能力決定購買什麼樣的醫療服務，世界級的醫療品質，而且，完全沒有台灣健保的浪費。除了企業界，在醫界也有不少的粉絲。一般而言，愈右派、經濟能力愈佳的，愈喜歡新加坡制。
本書源起
林教授這本書《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》（Myth Or Magic - The Singapore Healthcare System）於二〇一三年先以英文出版，應該是最深入介紹新加坡醫療體系的第一本中文書。這本書一開始就打破許多人對新加坡制度的迷思——「保健儲蓄」（Medisave）。這個在九〇年代紅遍全球的制度，一時之間成為醫療體系的顯學，受其影響最大的是中國。當年正值中國大陸規劃「醫保」，據說李光耀先生會見了朱鎔基先生說：「中國人不適合西方的福利制度」，於是中國政府先推出「兩江試點」（鎮江與九江）後，於二〇〇〇年全面實施以保健儲蓄為支柱的醫保制度。沒想到，才實行幾年就發生「看病難、看病貴」的問題，至今未解。後來世界衛生組織（World Health Organization）出版專文說明保健儲蓄只是一種指定用途的強迫儲蓄制，並不具保險的功能，這股熱潮才退燒。
本書核心觀點
本書最重要的一張圖是，新加坡醫療服務的資金來源圖（圖表4-1，頁一二八），其中最令人吃驚的是來自保健儲蓄竟然只有百分之六！因此世界衛生組織在評論新加坡的保健儲蓄時，強調單以醫療保險的角度來看，比較像我們常用的自付額制（deductible），是種健康保險常用的配套措施，不是主軸。那麼大部分新加坡人看病錢哪裡來？答案是自掏腰包（百分之四十一），其次是政府補助（百分之二十五）和雇主提供的醫療福利（百分之二十五）。您一定會問，如果將近一半的支出靠自己，那麼一旦生大病時，付不起醫療費用不就破產了嗎？答案都在書內，作者在書的最前面一開始就直接切入重點，這個不按讚不行。對於這個上世紀末以來，許多人迷惑數十年的重點，作者在第四章一開始便非常明確點出，新加坡制的第一層保障，在於政府對公立醫院的補貼，最高可以到八成。但他也以「tough love」描述民眾面對政府補貼、部分負擔，以及財務負擔能力的評估（means testing）的困境，因為整體而言來自政府的補貼只有百分之四十四，所以說一般民眾的負擔沉重。
這到底是怎麼回事？新加坡人生大病時，在某種程度上受到保護不至於負擔不起昂貴的醫療費用，是政府以公立醫院，提供夠便宜的急性醫療護理給一般民眾。解開了這個謎題後，就不難理解這本書一開始就先介紹新加坡政府，從李光耀先生以來，其菁英統治的體系對醫療護理的理念。作者指出，新加坡是全球唯一的國家，基於主觀的制度設計，將醫療護理的財務責任由政府移轉到個人身上。而且無論是作者或者是新加坡的政府官員，對於這個價值觀非常之自豪。所以，新加坡制度是全球唯一，因為絕大部分自由民主國家無法認同這個立場，更遑論成為國家政策。
新加坡醫療體系的陰暗面
相信比較同情弱勢的讀者也會好奇，新加坡制度會有什麼缺點？而其他國家如何借鏡？就如同作者在書中指出，新加坡的制度非常不透明。這點，世界衛生組織的報告中也一再強調，所以局外人很難一窺真相。因此，任何對新加坡制度的評論都只是臆測，沒有足夠的實證資料可以佐證，我們也只能霧裡看花，或從一些傳聞軼事來猜測實際上可能發生的情況。
二〇〇一年我在中央健保局擔任總經理時，曾經接待過一位美國的學者艾利斯（Randall Ellis），他是波士頓大學的教授，他專攻健保的風險校正。他提到教過一位來自新加坡的學生，在課堂上一直誇耀新加坡制度的效率，但在私下言談中，卻抱怨他的父母親因醫療的不便移居澳洲！有趣的是後來許多國家都對退休族的新移民設下限制，重點在於老年醫療照顧的負擔沉重。據說當年澳洲開始對老年移民設限時，就是發現許多星籍退休族看上價廉質優的澳大利亞全民健保。如果新加坡的效率，很大的比例是來自讓老年人移居他國，那麼，新加坡可以用僅僅百分之四的國內生產毛額（Gross Domestic Product, GDP），就不是真正的效率。從這點可以看出，新加坡是追求經濟學上的效率，並不特別在意公平性，也不喜歡把資源投在老弱殘疾者的身上。用一句我在哈佛大學的經濟學老師所說的經典：「市場經濟在追求效率，並不在乎最後的財富集中在少數人手中，公平與正義不在本門課的討論範圍。」從這個角度而言，任何注重人權的國家要和新加坡比效率，好像兩邊比接力賽，一邊都是年輕氣壯，另一邊有部分是老弱殘兵，有的還要隊友幫忙揹！這也難怪，台灣的企業界有許多新加坡制的「粉絲」。而公共衛生界，剛好相反。我的好友，國際上知名的「健保財務負擔公平性專家」，長庚大學的盧瑞芬教授，在本書英文版的序言就說：「我不是新加坡制度的粉絲……」，意思是她完全不吃這套！
新加坡醫療體系予以世界的啟示
那麼其他國家如何借鏡？首先，新加坡是富有的城市國家，窮人不多，也沒有距離遙遠、交通不便的偏鄉。單憑這點大部分東南亞國家都學不來；其次，新加坡制是貧富兩級制（two tier system based on your ability to pay）。簡言之，犧牲公平、追求經濟效率。這個把醫療財務責任放在個人身上也是許多國家也做不到的。
所以，真正值得學的是，公立醫院有效率的運作，輔以政府補貼。若赴公立醫院就醫可以補助八成，保護力就相當不錯。再輔以「標準藥物清單」的全額補貼，如此便能初步解決許多因貧窮而無法就醫的基本人權問題。不過，公立醫院的高效率（成本夠低），易說難做，尤以城鄉差距大的國家，其鄉下小醫院更難。
其次，個人認為新加坡處理藥品的供應是過去很少被提出討論的亮點。新加坡以進口管制鬆，進入「標準藥物清單」嚴的兩手策略，讓新加坡人在取得新藥上可以與國際同步，而在基本保障上，則借用世界衛生組織的基本藥物標準清單來限縮政府補助藥物品項的範圍，以管控公費藥品的支出；所以不會有台灣在引進新藥新醫療產品上，因為審查體系的瓶頸，而落後先進國家的問題。這個制度在設計上非常成功，且極富創意，這點我跟作者的看法是相同的。不過，基本藥物標準清單，是給窮國用的，星國以這個水平來照顧人民，是太小氣了一些，同時，限縮收入較低民眾的用藥選擇，因此省下的支出，把這樣的結果當成制度的效率，這是任何關心人權與公平正義原則的人所不敢苟同的。
台灣與新加坡醫療體系之比較
那麼台灣的健保制度能學新加坡嗎？答案是：我們無法改成新加坡制，但可以學其長處。為何無法改？因為要改制，必須廢除全民健保，我不相信在民主國家有任何政治人物敢廢除一個民意滿意度高達九成的制度。所以，退而求其次，學其精華。首先，新加坡公私分明，把護理弱勢的責任放在公立醫院，以相對低廉的價格，提供全民急重症的保護網；而對私立醫院則放手讓市場自由競爭來提供高價和高品質的服務，甚至成立Singapore Medicine的平台來吸引國際觀光醫療客源，成為亞洲國際醫療的重鎮。反之，台灣公私不分，全面管制，加上總額預算制度的過度管控，結果長期投入資源不足，空有訓練良好的醫護人員，巧婦難為，根據《刺胳針》（Lancet）雜誌發表的國際評比，台灣的醫療品質在過去十年來，已經落在亞洲四小龍之末。只留下一個「性價比全球第一」的虛名。
最後，這本書是任何崇拜新加坡醫療體系者必讀的好書，誠如本書英文書名所示「奇蹟還是迷思——新加坡的醫療體系」，相信您讀完之後，心中自有答案。
＊作者為台灣行政院衛生署疾病管制局首任局長。本文為新加坡公共衛生學者林方源新書《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》之推薦序。
