日前屏東高樹發生一起思覺失調症患者，進入超商攻擊女店員，導致店員雙眼重創有失明危險。面對一件件類似案件，身為精神科醫師，內心無比痛心：這些憾事，真的無法避免嗎？
聽說這名犯嫌，今年8月才從精神科病房出院，是縣衛生局列入追蹤關懷個案；2年前嘉義鐵警案的鄭嫌，是中斷精神科門診治療兩年又發病的思覺失調症病人，未進入衛生局追蹤個案；5年前殺害小燈泡的王嫌，也是被診斷過的思覺失調症病人。
他們都是已經或曾經進入醫療系統的個案，卻都還是發生憾事，表示現行的精神醫療網絡出現根本問題，如果每次檢討，只在案發後如何判重刑、不讓病人回到社會，而未能針對問題徹底改善，類似案件，還會再出現，這對精神病人及其家屬、受害人及其家屬、社會大眾，都將是一次又一次的傷害。
進入主題前，我還是要先說明，精神病人發生暴力的比例，不比一般人口高。只是因為他們的案件，通常受到媒體較大關注，加上可能因疾病減免刑責，於是輿論通常無法理性、中立，而加深對精神病人及其家屬、精神疾病、甚至精神科的污名化，這些污名化對於推動強化精神醫療網絡，都是一種阻礙。（本文以下所稱精神病人是以思覺失調病人為例）
目前台灣精神病人的治療模式
其實，台灣精神醫療體系相當進步，除了門急診、居家治療（病人在家，醫護人員前往訪視給藥）外，有急性病房、慢性病房（各種公私立的綜合醫院或精神專科醫院），另外還有日間病房或社區復健中心（白天到醫院接受職能復健，晚上回家）、康復之家（白天復健、晚上住宿），長期養護機構。
有些思覺失調病人，終其一生只在門診就醫即可緩解。某些病人急性惡化時需住進急性病房，症狀緩解後，如果家庭支持系統較好，可協助服藥與就醫者，便回家持續門診治療。當病人服藥順從度不佳，則可考慮長效針劑，必要時轉介居家治療，由醫護人員至家中訪視、施打長效針劑。如果病人的社會職業功能呈現慢性退化，除藥物治療外，還會建議白天至日間病房、或社區復健中心接受復健治療。如果家人無法持續照顧但病人症狀穩定，則可轉介康復之家。如症狀不穩定，則考慮慢性病房。門診或日間或居家個案，不穩定時再轉入急性病房。
另一方面，急性病房出院的思覺失調症個案，醫院都必須轉介給衛生局，衛生局會將病人列入追蹤關懷系統，依病人狀況，分別由衛生所地段護理師、社區關懷員（主要針對自殺風險個案）、心理衛生社工（主要負責精神疾病合併家暴、毒品、兒少保護等多元議題個案），予以關懷追蹤。
這3個追蹤關懷系統有很大困境：衛生所地段護理師負責工作繁多（精神病人追蹤只是其工作的一小部分），需要追蹤的病人又很多，根本有心無力；社區關懷員和心衛社工，負責的個案都非常困難，拒訪率高、風險大，又是計劃案一年一聘，人員工作負荷大且員額不夠（日前諶立中表示，現在僅有百名社區關懷員，照顧10幾萬名精神病患者，未來將力拚4年內將關懷員增至千人以上；心衛社工也將增至500人以上），不易留住人才。
4個因素讓醫療體系出現破洞
由以上可知，整個醫療體系雖相當完整，但會出現破洞，有4：1是門診病人症狀惡化時，親友能否早些發現、有能力帶急性發作的病人就醫？2是醫院診所，是否能針對失約的門診病人，予以有效追蹤，使其再度回診？3是針對出院病人，衛生局人員的追蹤關懷，能否及時發現病人即將或已經要復發而予以協助就醫？4是在社區的門診病人，雖固定看診，也有衛生局人員追蹤，但不願意規律服藥，症狀常易惡化，使家屬身心俱疲，也易生憾事。
殺警案的鄭嫌，症狀惡化時，家人、同事（帶去民俗治療）、員警（病人曾因被害妄想、害怕而去報警）卻都沒能協助或緊急送醫；門診中斷已兩年，醫院不會去追蹤，因為醫院通常只負責來院就診的病人；加上他從未住院過，所以從未進入衛生局的追蹤關懷系統內。就這樣，鄭嫌發病時，痛苦、害怕，無助，想北上開記者會公開有人要謀財害命，最後在嘉義站發生憾事。
而屏東高樹的個案，剛出院一個多月，因藥物順從度不佳、老母無力協助給藥，雖在衛生局追蹤關懷系統內，但例行性的追蹤，很難及早發現其異樣。這些就是我們現在精神醫療網的困境。
完善精神醫療網絡的改善之道
一、讓所有需要精神醫療的人，都能進入醫療系統：(1)從學校教育、社會推廣、媒體協助，增進民眾精神心理衛生知識，去除大眾對精神疾病污名化。(2)給予精神病人家屬足夠的支持（包括醫療知識、情緒、經濟的支持），當病人惡化時，家屬知道如何求助，並確保此求助系統（醫院、衛生局、警消）隨時順暢運作。這個家屬支持系統，最好是由精神醫療院所專業人員擔任個管師，如此才最能協助家屬，讓病人進入醫療體系，但前提是，政府要提供誘因，鼓勵、協助醫院聘請更多這類專業人員。(3)加強政府第一線人員（主要是警消、衛政、社政人員）精神醫學在職教育的持續訓練，讓他們都能具備初步跟精神病人會談、辨識精神病症狀、評估自殺與暴力風險的能力，了解緊急送醫流程，並建立緊急的（精神科醫師）諮詢專線。
二、對於在社區治療的精神病人予以有效的追蹤關懷：目前政府衛生單位的3種追蹤關懷系統，病人數量太多，工作人力不足，缺乏足夠督導人力，又難以跟精神醫療體系結合，以致效能不彰。
根本之道，(1)擴大目前健保署「思覺失調症病人醫療品質改善方案」，在醫療系統內治療的思覺失調症病人（大約15萬人），先由醫療院所聘請個管師負責初步追蹤（政府要提供誘因，鼓勵、協助醫院聘請），確保病人持續就醫。(2)醫院追蹤困難、或無法追蹤者，再通報給衛生單位處理，如此可避免資源重疊與大幅降低地方衛生單位的負荷。(3)增加衛生單位追蹤關懷人員，提供足夠專業督導人力，並跟醫療院所個管師建立暢通的雙向聯繫。
三、修改精神衛生法，完善強制社區治療的辦法：目前的強制社區治療落實有困難，因為一組人（醫師、護理師、護佐）外出家訪成本過高，政府給予的點數根本不足，醫療院所幾乎都不願意申請；即使已核准社區強制治療的個案，在醫護家訪去打長效針劑時，如果病人不開門或刻意不在家，即使請員警協助，也不能違法破門而入，根本無法達到強制治療的效果。
上述的改善之道，除了「從學校教育、社會推廣、媒體協助，增進民眾精神心理衛生知識，去除大眾對精神疾病污名化」需要長期奮戰、及修法須立法院外，其他各項措施都是政府把經費資源放下來就可以很快解決。
蔡政府說要修補社會安全網的漏洞已經超過5年了，但是，如果主事者，是一個把「精神醫療系統」排除在「社會安全網」之外的人，再怎麼補社安網，也將是徒勞無功。
＊作者為精神科醫師
