如果勞保爆發大額詐領案，請問是勞保局受害，還是全民受害？看近一點是勞保局出錢，是勞保局受害；看遠一點，勞保局的錢從哪裡來？是勞工、雇主、政府的錢，是全民受害！
筆者數月前向金管會與衛福部陳情，基於政府取消法定傳染病等待期與開放醫療險副本收據理賠，造成商業醫療險變貴、老實投保人受害、保險公司與投機者得利，健保也遭殃，也形成重金鼓勵傳播疫病，故建議取消該二政策。該二部會對該陳情的回應，主要是｢已有相關控管規範｣與｢業與金融監督管理委員會保險局合作在案｣等語，而並無實際作為。於是筆者將該陳情內容投書風傳媒，以｢如何讓全民健保更健康？資深保險業人員：金管會與衛福部應消滅不當商業醫療保險｣為題，作公開呼籲。
多次陳情、呼籲政府正視副本理賠的負面效應
日前，爆發禾馨醫療集團詐保案，該集團大約對300位產婦，將一般自費約五、六萬元的剖腹產，提高費用到20萬元左右，再讓有買多張｢實支實付醫療險｣的產婦，以一正本與多張副本收據向數家保險公司申請多份保險金，最後可能領得上百萬元，社會為之譁然。
此案再度證明，筆者向政府的陳情並非小事，但仍未見該二部會有何作為；且，有部分媒體以｢保險公司受害｣的角度做報導，應是不了解背後遠因所致。於是筆者再次投書，以｢醫療詐保不是祕密！大筆利益要判給誰？一位資深保險業人員給金管會、衛福部首長的公開信｣為題，點出保險公司是讓大眾受害的加害人，請求該二部會首長正視弊端，在｢維護全民健康與調降商業醫療險費率到合理水準的利益｣，以及｢保險公司與少數投機者的獲利｣，兩者之間做出英明判斷。
很高興，上述二份投書獲得不少網友的點閱與分享，數日前，壽險公會也以三點聲明的新聞稿回應。但該聲明似是而非，易生誤解，特分析如後。
保險公司聲明正確，但恐有所矛盾
分析該新聞稿之前，先回到本文第一段的問題，誰是保險詐領案的最大受害者？在勞保、健保的詐領案中，民眾很容易就想到是全民受害，但在商業保險的詐領案，可能有許多民眾不會這麼想。事實上，勞保局、健保局與保險公司在保險制度中，同樣都是被稱為｢保險人｣，是保險團體的營運者，有權向保戶收保費，並負責理賠之人；這過程有個重點，保險理賠出去的錢，在保險費率精算中都是由全體保費所支應，所以保險詐領案背後，實際上是全體保戶買單受害，這受害情境會呈現於民眾日後被調漲保費—這幾年商業醫療險越來越貴，這不就是主因之一嗎？
壽險公會新聞稿第一點聲明表示，｢醫療保險的實支實付商品是建立在損害填補原則下提供保障，並適時給予醫療保險事故者保險給付，以降低經濟損失｣，這聲明很正確，但問題是，政府與保險公司對實支實付保險推行｢副本理賠｣，讓一次傷病可以領很多次保險金，喪失｢實支實付｣精神（實際支出多少費用，才能如實賠付多少錢，確保不過度補償）。允許多張副本收據理賠，則理賠金額很容易就超過實際經濟損失，就不符合｢損害填補原則｣。保險業者的聲明顯示其自身懂｢損害填補原則｣，而且拿出來強調，只不過做的卻是完全相反的事。
第二點聲明表示，實支實付商品的設計原則，主要是填補醫療費用所產生的經濟損失，但因醫療支出日益增加，保額不足的保戶想提高保障時，會選擇再投保一張實支實付險，因此部分業者提供已投保過實支醫療險的客戶再購，便得接受副本理賠。這聲明顯然矛盾，前面提實支實付原則，後面說業者得接受副本理賠；然而，正本收據上的支付金額，才是病患實際支付的醫療費，副本收據只要付影印或列印行政費就可取得，並沒有付出任何醫療費，所以用副本收據領得的錢，就不是｢實際支付｣，當然就不是｢實支實付｣。
這點聲明也提到，保險公司對投機者詐領保險金無作為，且以提高保費來因應一事，絕非事實。業者確實有控管作為，是限制實支實付險的購買張數，這也是前述政府回應的｢已有相關控管規範｣，主要是宣稱｢副本理賠時支實付醫療險限買3張｣，但實際上可投保8張，而且不含學生保險、部分團體保險、登山險、旅平險…(註)，因此真實的控管作用不大，宣傳意義較大。
第三點聲明表示，防範理賠詐欺、打擊保險犯罪，業者會持續精進以維護社會公平及保戶權益。這點講得很好，希望如此，但業者似乎只做前段不管後段。請看禾馨案爆發後，業者還是以｢損害填補原則｣（可維護保險公平）之名支持其｢副本理賠｣（會造成不公平理賠），如此扛著公平大旗卻反公平的態度，怎麼可能｢持續精進以維護社會公平｣？這樣把多數老實保戶的權益放哪裡？
綜上，醫療險開放副本理賠就是放棄實支實付精神，不符｢損害填補原則｣，弊害很多，其中會損害保險制度的公平合理，終致全民受害。但本國竟然有矛盾的｢副本理賠實支實付醫療險｣，還有荒謬的官商宣稱限買3張，更驚奇的是實際上可投保8張以上；人民是傻瓜嗎？保險是自助互助的團體運作，團體中有人不當多得，其他人必定要多付，保險人應善盡維護團體公平合理之職責，政府對保險之監理亦應如此。
註：參見11月起實支實付最多可投保八張，你該知的投保方針，-[好險在這裡]
作者為資深保險業從業人員
責任編輯/周岐原
