整個台灣社會對臺鐵事故的檢討聲浪裡 ，筆者發現 ，我們社會非常的執著於「人」的責任 。認為這若不是司機的責任 ，就是長官的責任 。或是政府的責任 ，就是沒人想的到 ，就算所有人都盡了他的責任 ，災難就不會發生了嗎 ？
我們想像著一個美好的世界 ，在那個世界裡 ，所有的人都有他的職責跟任務 ，只要所有人各盡其職 ，世界就會運轉的很美好 ！
問題是 ，真實的世界並不是這樣在運轉 ，就算所有的人都有著清楚界定的工作與責任 ，也有嚴謹的SOP ，但是 ，在某個工作領域或是系統裡頭 ，只要是人 ，認知會有偏誤、判斷會有偏誤 ，連行為都會有偏誤跟不一致 。而且系統的外部條件也會變動 ，而影響到系統原本設計時預設的條件與目標 。
我們要讓系統可以穩定 ，不要出錯 ，不只是清楚的劃分人的工作職責而已 。還要能夠在系統的機制設計裡 ，去因應所有成員在認知與行為上的偏誤 。簡單說就是風險控制 。在我們的習慣裡 ，不是沒有這種機制 ，通常那就是層層上報 ，再層層決定通報的官僚體系 。感覺上每層級的長官都應該知道 ，都應該負責偵測出偏誤 ，應該讓錯誤的事情被阻止 。但是事實上 ，各層的監督確認 ，往往淪為形式而喪失了除錯的機制功能 。
這讓筆者聯想到自己的職業 ，台灣的營造業已經算是高度分工的作業系統，也算是很有效率的一種工程服務體系 。營造公司將設計圖與工程內容分割後 ，發包給各種工程次包商 ，次包商再繼續分包給次次包商 ，直到最基層的工人師傅 。理論上 ，如果所有的人都沒有認知與行為上的偏誤 ，而且也都盡到他們的責任 。則工程應該可作自動的透過分包而順利的建造起來 。
但是 ，實務上不是這樣 。設計圖會有偏誤、業主跟營造廠看同一份設計圖與契約的認知會有偏誤 ，營造廠跟分包商、分包商跟次分包商也是 ，更何況是基層施工的工人師傅各人的認知與手藝上的偏誤更是嚴重 。而這就需要透過機制設計跟管理來處理這麼多的偏誤 。這個體系裡 ，絕大多數的成員都認為 ，他的認知才是對的 ，每個人都會說 ，他確實盡到責任了 ，但是 ，工地裡就是會有一大堆需要處理的偏誤 。
管理 ，除了效率跟成本 ，就是要透過機制設計來防止單方的小偏誤去形成系統上的錯誤或是災難 。於是我們有工程規範 ，建立可以策略跟比較的標準 。系統裡的各層廠商與工人 ，需要透過溝通 ，把他們各自的認知表現出來 ，而形成計劃書與施工圖 ，以及工程會議上討論的議題，還有查驗檢驗的品管程序 。這會讓原本可能朝向發散擴大的種種偏誤 ，在這種機制裡受到約束而收斂消除 ，甚至再形成新的程序與機制 。最後才能讓工程在符合標準的情況下完工 。這種類似的產業分工 與除錯機制，在各種工業體系裡並不少見 ，科技業、製造業、甚至是服務業裡都看得到 。 （相關報導： 通篇「對不起」！普悠瑪駕駛事故後首度公開信：造成許多家庭破碎，深感萬分歉疚與不安… ｜ 更多文章 ）
回頭看看我們的政府組織 ，有沒有類似營造業的這種機制 ？以臺鐵來說 ，司機員對於行車控制的準則的認知 ，是否跟行控中心的調度員一致 ？是否跟臺鐵的運輸政策一致 ？是否跟乘客的需求一致 ？這個系統互相間有沒有有效的溝通跟防止錯誤擴大的機制 ？而整個營運系統裡 ，有沒有核心的驗證標準可以回饋比較 ？都是政府領導與社會大眾應該檢視的重點 ！而公務人員所依循的最重要的行為準則-法律法規所型塑出來的行為動機與誘因 ，是否符合上述的目的 ？也是屬於系統的一環 ，而且是最重要的框架 。
