整個台灣社會對臺鐵事故的檢討聲浪裡 ，筆者發現 ，我們社會非常的執著於「人」的責任 。認為這若不是司機的責任 ，就是長官的責任 。或是政府的責任 ，就是沒人想的到 ，就算所有人都盡了他的責任 ，災難就不會發生了嗎 ？
我們想像著一個美好的世界 ，在那個世界裡 ，所有的人都有他的職責跟任務 ，只要所有人各盡其職 ，世界就會運轉的很美好 ！
問題是 ，真實的世界並不是這樣在運轉 ，就算所有的人都有著清楚界定的工作與責任 ，也有嚴謹的SOP ，但是 ，在某個工作領域或是系統裡頭 ，只要是人 ，認知會有偏誤、判斷會有偏誤 ，連行為都會有偏誤跟不一致 。而且系統的外部條件也會變動 ，而影響到系統原本設計時預設的條件與目標 。
我們要讓系統可以穩定 ，不要出錯 ，不只是清楚的劃分人的工作職責而已 。還要能夠在系統的機制設計裡 ，去因應所有成員在認知與行為上的偏誤 。簡單說就是風險控制 。在我們的習慣裡 ，不是沒有這種機制 ，通常那就是層層上報 ，再層層決定通報的官僚體系 。感覺上每層級的長官都應該知道 ，都應該負責偵測出偏誤 ，應該讓錯誤的事情被阻止 。但是事實上 ，各層的監督確認 ，往往淪為形式而喪失了除錯的機制功能 。
這讓筆者聯想到自己的職業 ，台灣的營造業已經算是高度分工的作業系統，也算是很有效率的一種工程服務體系 。營造公司將設計圖與工程內容分割後 ，發包給各種工程次包商 ，次包商再繼續分包給次次包商 ，直到最基層的工人師傅 。理論上 ，如果所有的人都沒有認知與行為上的偏誤 ，而且也都盡到他們的責任 。則工程應該可作自動的透過分包而順利的建造起來 。
但是 ，實務上不是這樣 。設計圖會有偏誤、業主跟營造廠看同一份設計圖與契約的認知會有偏誤 ，營造廠跟分包商、分包商跟次分包商也是 ，更何況是基層施工的工人師傅各人的認知與手藝上的偏誤更是嚴重 。而這就需要透過機制設計跟管理來處理這麼多的偏誤 。這個體系裡 ，絕大多數的成員都認為 ，他的認知才是對的 ，每個人都會說 ，他確實盡到責任了 ，但是 ，工地裡就是會有一大堆需要處理的偏誤 。
管理 ，除了效率跟成本 ，就是要透過機制設計來防止單方的小偏誤去形成系統上的錯誤或是災難 。於是我們有工程規範 ，建立可以策略跟比較的標準 。系統裡的各層廠商與工人 ，需要透過溝通 ，把他們各自的認知表現出來 ，而形成計劃書與施工圖 ，以及工程會議上討論的議題，還有查驗檢驗的品管程序 。這會讓原本可能朝向發散擴大的種種偏誤 ，在這種機制裡受到約束而收斂消除 ，甚至再形成新的程序與機制 。最後才能讓工程在符合標準的情況下完工 。這種類似的產業分工 與除錯機制，在各種工業體系裡並不少見 ，科技業、製造業、甚至是服務業裡都看得到 。
回頭看看我們的政府組織 ，有沒有類似營造業的這種機制 ？以臺鐵來說 ，司機員對於行車控制的準則的認知 ，是否跟行控中心的調度員一致 ？是否跟臺鐵的運輸政策一致 ？是否跟乘客的需求一致 ？這個系統互相間有沒有有效的溝通跟防止錯誤擴大的機制 ？而整個營運系統裡 ，有沒有核心的驗證標準可以回饋比較 ？都是政府領導與社會大眾應該檢視的重點 ！而公務人員所依循的最重要的行為準則-法律法規所型塑出來的行為動機與誘因 ，是否符合上述的目的 ？也是屬於系統的一環 ，而且是最重要的框架 。
我們的法律 ，並不缺乏要求公務人員負責任事的規定與處罰 。問題是 ，臺鐵是政府機關 ，不是有股東的企業 。而機關成員受到的刑事責任密度不可謂不高 。只是這些責任的課與 ，與乘客安全以及營運效率上的因果關聯性太低了 ！只要法律沒變 ，規則沒變，作業的文化跟習慣沒變 ，一切就都會沒變 ，換人當部長或是局長或是全部的司機員跟調度員都換掉 ，也都一樣改變不了系統裡的危險因子 ！
從以及曝光的行車記錄的通話來看 ，司機與調度員的對話 ，並沒有使用精準的詞語溝通 ，雙方在言語溝通上的的誤解與混亂 ，很可能是最後肇事的直接原因 。調度員是否接受到了司機緊急而慌亂的臨場訊息 ？而司機本人是否誤判了當時行車的速度或是沒注意到前方有大曲率的危險彎道 ？也許會成為檢方查明責任的重點 。但是 ，這種溝通回報的方式是否存在偏誤的可能 ？卻沒人去質疑 。
另外，乘客希望準點的需求、營運效率與成本的需求 、票價座位與觀光產業的連結 ，員工績效考核的方式 ，看起來都影響到了司機與其上級間的作為 。從司機到站長到鐵路局長到部長到院長 ，這之間的需求及作為目的也不是相同的 。當行政院在檢討誰該辭職誰該留任的時候 ，考慮的可是上述的這些條件 ？行政院相關擔當的大人物們 ，有必要說清楚講明白 。
我們要問 ，如果換了人 ，懲處了人 ，將來再發生火車出軌 ，那是不是再換一批人了事就好 ？這裡涉及了責任政治與技術行政的區別 。責任政治絕對不只是換人上台 ，而是換上正確的人做正確的事 。無論誰下誰上 ，我們必須知道為什麼有人下台 ，下台是作錯了什麼事 ？而上台的人將要做什麼事 ？我不不要聽到“再加強檢討”、“徹底檢討”、“嚴格落實”等這種空話 。請政府把具體的計劃開出來讓社會檢視討論 ，訂出目標 ，進度時程 ，擔當人物 ，讓技術與科技領頭 ，政府的資源跟在後面支援 。
沈沒成本也可能是另一個障礙 。關於鐵路營運的管理 ，也許過去有所投資 ，買了不適用的設備 ，如果就檢討後的需求與安全 ，不能再用了 ，就勇敢的列出來 。不用削足適履的硬要用 ，而這也考驗著政府的擔當 ，考驗著放在政府心裡的 ，最重要的核心價值是什麼 ？
大家對照一下 ，台北的捷運系統 ，穩定度與安全性是世界頂尖的 。高鐵的服務也普遍受到大眾的信賴 。惟獨臺鐵 ，準點與安全都不及格 。這到底差別在哪裡 ？為什麼不能有一樣的標準 ，一樣的作業與服務準則 ？
最後 ，這不只是政府的事 ，不只是臺鐵的事 ，我們每個人都身在其中 ，如果臺鐵不能像捷運及高鐵那樣穩定 ，我們廣大的大眾社會就有權力監督與要求 ，讓臺鐵進步到跟我們信賴的捷運系統一般 。同樣一個台灣 ，沒道理捷運跟高鐵都是穩定安全的 ，只有臺鐵例外 ，這種例外 ，我們絕不允許 。
＊作者為土木技師
