1985年馬丁代爾（Derek Martindale）23歲，醫生告知他感染愛滋病毒，剩下12個月可活。馬丁代爾活下來了，但他同樣感染愛滋的弟弟理查（Richard）卻沒那麼幸運，於1990年過世。當時馬丁代爾要求見弟弟的遺體最後一面但遭到拒絕，由於當時社會充斥著對愛滋病的恐懼，院方甚至將理查遺體的鼻子、嘴巴和眼睛都縫合了起來。
1970年代至1980年代，英國由於血庫不足而向美國進口血液製品，其中部分受到愛滋病毒及C型肝炎汙染。英國國民保健署（NHS）醫療機構向血友病及其他血液疾病患者提供汙染血液，導致超過3萬人感染愛滋病毒及C型肝炎，且約3000人因此死亡。「血汙染醜聞」拖延幾十年，2017年啟動公開調查，馬丁代爾是首位公開作證的受害者；今年5月20日馬丁代爾出席聽取調查委員會主席蘭斯塔夫（Brian Langstaff）發表最終報告。
A report into the infected-blood scandal finds that doctors, blood services and the government did not put patient safety first—and then covered it up https://t.co/UyE75qQiaf
— The Economist (@TheEconomist) May 21, 2024
《經濟學人》（The Economist）報導，蘭斯塔夫發表的調查報告長達2500頁，說明「一連串的過失」如何導致如此規模的災難，他表示，醫療體系與當權者，也就是醫師、捐供血機構以及英國政府，他們並沒有將患者的安全擺在第一優先，更糟糕的是，他們在災難爆發以後，更選擇掩蓋缺失，讓受害者遭受更大的痛苦。首相蘇納克（Rishi Sunak）表示，這天是「英國的國家恥辱日」，他為歷屆政府的失職向受害者道歉，有許多人沒見到任何人承擔責任就過世了。
進口血源受汙染 血友病治療藥成致死毒藥
數十年來，血汙染醜聞的大部分細節已經廣為人知。據查證，用於常規輸血和NHS血液製品的血源都充滿了感染源，其中又以血漿抽取出的第八凝血因子最為嚴重。第八凝血因子製劑是大部分血友病患者的治療藥，患者可以自行注射以補充體內凝血因子。這在數十年前是革命性的療法，但對許多患者來說，卻等同死刑判決。
Britain slammed in inquiry for infecting thousands with tainted blood and covering up the scandal https://t.co/hCsxJl9cuW
— The Associated Press (@AP) May 20, 2024
調查報告總結，血汙染醜聞災難很大程度上可以避免。早在1948年NHS創立以前，人們就了解有可能經由血液製品感染肝炎，蘭斯塔夫說，1982年底政府就「知道，或應當知道」感染愛滋病毒的風險，但是成千上萬人仍然使用了遭汙染的血液製品，因此「這場災難並不是意外」。
資料顯示，醫療機構其實可以提供其他選項。英格蘭中部雪菲爾（Sheffield）兒童醫院的醫師察覺到風險，不願使用大量源自外國捐血的血液製品（當時英國約半數的第八凝血因子是從美國進口），轉而提供冷凍沉澱品（cryoprecipitate），這是單一捐血者的新鮮冷凍血漿解凍時所獲得的沉澱部份，用在治療更加安全。
Rishi Sunak’s government set out plans to compensate victims of the UK’s decades-long infected blood scandal but without saying how much it will pay, after a public inquiry reported evidence of a cover-up by the British establishment https://t.co/wr1NQjYggA
— Bloomberg Asia (@BloombergAsia) May 21, 2024
政府掩蓋醜聞 部分受害者不知受到感染
也有人選擇截然不同的處理方式。英格蘭南部漢普郡（Hampshire）崔洛爾學院（Lord Mayor Treloar College）是為了身體缺陷的兒童及青年開設的學校，設有自己的血友病醫療中心，醫師持續為學童提供第八凝血因子。他們將學童視為「研究對象」，部分學生從未被告知感染愛滋病毒，家長也沒有收到通知。根據調查，在122名罹患血友病的學生當中，約70%死亡，死因很可能就是使用了受感染的血液製品。調查報告指出，崔洛爾學院的狀況，是英國血汙染醜聞的縮影。
許多受害者一直懷疑相關單位掩蓋醜聞，蘭斯塔夫證實了這項猜測。當時許多受害者接受檢測，等待多年都沒有人告知診斷結果，也有受害者感染了病毒，且在不知情的情況下感染了他們的伴侶，當時還可能有數以千計的人經由輸血而感染C肝，但沒有受到診斷。英國衛生部故意銷毀了相關檔案而且提出否認，受害者則飽受汙名所苦，且幾乎得不到支持。1989年時任首相柴契爾夫人（Margaret Thatcher）表示人民已經得到「可能獲得的最好治療」，這句話一直被反覆引用，蘭斯塔夫則批評這句話不僅錯誤，還不恰當且無法接受。
"This is a day of shame for the British state"
— BBC Politics (@BBCPolitics) May 20, 2024
PM Rishi Sunak says the "people and institutions in which we place our trust, failed in the most harrowing and devastating way", as he gives statement on infected blood inquiry report publication
Live https://t.co/TqS8n8mz65 pic.twitter.com/0zUNWcnmgx
調查報告斥責英國政府內部極其糟糕的決策，另一方面也忽略了血汙染醜聞是一場國際醜聞，許多國家都沒有評估捐贈血液及血液製品所伴隨的風險。舉例來說，法國有約4000人感染愛滋病毒，他們大部分是血友病患者，而英國的受害者之中，約1250人為血友病患者。另一方面，全世界只有蘇格蘭的熱處理第八凝血因子儲備可以自給自足，等同於消除感染愛滋病毒的風險，而英國在這方面的進展則較為緩慢。
政府憂鉅額賠償延遲調查 難究責過失
蘭斯塔夫的調查委員會將醜聞歸咎英國歷屆政府，其他國家則將矛頭指向政府部門之外的人士。美國的民事訴訟集中藥廠，他們積極招攬同性戀男性捐血，稱他們的血漿「富含B型肝炎抗體」，並且付費獲取囚犯和毒癮者的血漿。在法國，輿論多數譴責醫師個人，而在英國，由於災難爆發以後過了太久才啟動調查，大多數應負起責任的醫師都過世了。
"People put their trust in doctors and the government to keep them safe. And that trust was betrayed."
— Channel 4 News (@Channel4News) May 20, 2024
Infected Blood Inquiry chairman Sir Brian Langstaff says the government "compounded the agony" of those affected by the scandal. pic.twitter.com/yPg0zxGN28
血汙染醜聞的成因與過程極為複雜，若是過於簡化敘述，可能會減少許多檢討、反思的機會。令人沮喪的是，調查報告列出許多建議，但很難付諸實施。調查報告參考了超過4000份受害者的陳述，蘭斯塔夫將調查歸功於「集體努力」，調查報告第二部份的內容都是受影響者的個人經歷。蘭斯塔夫提出數項建議，其中最重要的是改革法治，確保公務員履行坦承義務（duty of candour），避免NHS等公家單位的醜聞與缺失再度遭到掩飾，但蘭斯塔夫也承認，類似的改革或規定從未成功實施。另一項建議則是為血汙染醜聞的受害者建立紀念碑。
蘭斯塔夫的首要任務是確保受害者得到適當的賠償。歷任英國政府一直推遲公開調查，就是因為擔心賠償費用，據估計，賠償總額可能高達100億英鎊（約4100億新台幣）。2022年時任政府曾向受感染的受害者發放賠償，每人10萬英鎊，然而其他遭受影響的人（例如因此喪親的孩童）卻仍未得到賠償。政府承認醜聞和啟動賠償都姍姍來遲，蘇納克在下議院演講時承諾對受感染以及受影響的人做出「全面的賠償，無論代價，政府都會支付」。
