英國醫療「血汙染醜聞」！最終報告揭露「3萬人感染愛滋」，首相承諾全面賠償

1985年馬丁代爾（Derek Martindale）23歲，醫生告知他感染愛滋病毒，剩下12個月可活。馬丁代爾活下來了，但他同樣感染愛滋的弟弟理查（Richard）卻沒那麼幸運，於1990年過世。當時馬丁代爾要求見弟弟的遺體最後一面但遭到拒絕，由於當時社會充斥著對愛滋病的恐懼，院方甚至將理查遺體的鼻子、嘴巴和眼睛都縫合了起來。

1970年代至1980年代，英國由於血庫不足而向美國進口血液製品，其中部分受到愛滋病毒及C型肝炎汙染。英國國民保健署（NHS）醫療機構向血友病及其他血液疾病患者提供汙染血液，導致超過3萬人感染愛滋病毒及C型肝炎，且約3000人因此死亡。「血汙染醜聞」拖延幾十年，2017年啟動公開調查，馬丁代爾是首位公開作證的受害者；今年5月20日馬丁代爾出席聽取調查委員會主席蘭斯塔夫（Brian Langstaff）發表最終報告。

《經濟學人》（The Economist）報導，蘭斯塔夫發表的調查報告長達2500頁，說明「一連串的過失」如何導致如此規模的災難，他表示，醫療體系與當權者，也就是醫師、捐供血機構以及英國政府，他們並沒有將患者的安全擺在第一優先，更糟糕的是，他們在災難爆發以後，更選擇掩蓋缺失，讓受害者遭受更大的痛苦。首相蘇納克（Rishi Sunak）表示，這天是「英國的國家恥辱日」，他為歷屆政府的失職向受害者道歉，有許多人沒見到任何人承擔責任就過世了。

進口血源受汙染 血友病治療藥成致死毒藥

數十年來，血汙染醜聞的大部分細節已經廣為人知。據查證，用於常規輸血和NHS血液製品的血源都充滿了感染源，其中又以血漿抽取出的第八凝血因子最為嚴重。第八凝血因子製劑是大部分血友病患者的治療藥，患者可以自行注射以補充體內凝血因子。這在數十年前是革命性的療法，但對許多患者來說，卻等同死刑判決。

調查報告總結，血汙染醜聞災難很大程度上可以避免。早在1948年NHS創立以前，人們就了解有可能經由血液製品感染肝炎，蘭斯塔夫說，1982年底政府就「知道，或應當知道」感染愛滋病毒的風險，但是成千上萬人仍然使用了遭汙染的血液製品，因此「這場災難並不是意外」。

資料顯示，醫療機構其實可以提供其他選項。英格蘭中部雪菲爾（Sheffield）兒童醫院的醫師察覺到風險，不願使用大量源自外國捐血的血液製品（當時英國約半數的第八凝血因子是從美國進口），轉而提供冷凍沉澱品（cryoprecipitate），這是單一捐血者的新鮮冷凍血漿解凍時所獲得的沉澱部份，用在治療更加安全。 （相關報導： 同性性行為不會增加捐血風險！英國全面解除男同志捐血限制 ｜ 更多文章 ）

政府掩蓋醜聞 部分受害者不知受到感染

也有人選擇截然不同的處理方式。英格蘭南部漢普郡（Hampshire）崔洛爾學院（Lord Mayor Treloar College）是為了身體缺陷的兒童及青年開設的學校，設有自己的血友病醫療中心，醫師持續為學童提供第八凝血因子。他們將學童視為「研究對象」，部分學生從未被告知感染愛滋病毒，家長也沒有收到通知。根據調查，在122名罹患血友病的學生當中，約70%死亡，死因很可能就是使用了受感染的血液製品。調查報告指出，崔洛爾學院的狀況，是英國血汙染醜聞的縮影。

許多受害者一直懷疑相關單位掩蓋醜聞，蘭斯塔夫證實了這項猜測。當時許多受害者接受檢測，等待多年都沒有人告知診斷結果，也有受害者感染了病毒，且在不知情的情況下感染了他們的伴侶，當時還可能有數以千計的人經由輸血而感染C肝，但沒有受到診斷。英國衛生部故意銷毀了相關檔案而且提出否認，受害者則飽受汙名所苦，且幾乎得不到支持。1989年時任首相柴契爾夫人（Margaret Thatcher）表示人民已經得到「可能獲得的最好治療」，這句話一直被反覆引用，蘭斯塔夫則批評這句話不僅錯誤，還不恰當且無法接受。

調查報告斥責英國政府內部極其糟糕的決策，另一方面也忽略了血汙染醜聞是一場國際醜聞，許多國家都沒有評估捐贈血液及血液製品所伴隨的風險。舉例來說，法國有約4000人感染愛滋病毒，他們大部分是血友病患者，而英國的受害者之中，約1250人為血友病患者。另一方面，全世界只有蘇格蘭的熱處理第八凝血因子儲備可以自給自足，等同於消除感染愛滋病毒的風險，而英國在這方面的進展則較為緩慢。

政府憂鉅額賠償延遲調查 難究責過失

蘭斯塔夫的調查委員會將醜聞歸咎英國歷屆政府，其他國家則將矛頭指向政府部門之外的人士。美國的民事訴訟集中藥廠，他們積極招攬同性戀男性捐血，稱他們的血漿「富含B型肝炎抗體」，並且付費獲取囚犯和毒癮者的血漿。在法國，輿論多數譴責醫師個人，而在英國，由於災難爆發以後過了太久才啟動調查，大多數應負起責任的醫師都過世了。

血汙染醜聞的成因與過程極為複雜，若是過於簡化敘述，可能會減少許多檢討、反思的機會。令人沮喪的是，調查報告列出許多建議，但很難付諸實施。調查報告參考了超過4000份受害者的陳述，蘭斯塔夫將調查歸功於「集體努力」，調查報告第二部份的內容都是受影響者的個人經歷。蘭斯塔夫提出數項建議，其中最重要的是改革法治，確保公務員履行坦承義務（duty of candour），避免NHS等公家單位的醜聞與缺失再度遭到掩飾，但蘭斯塔夫也承認，類似的改革或規定從未成功實施。另一項建議則是為血汙染醜聞的受害者建立紀念碑。 （相關報導： 同性性行為不會增加捐血風險！英國全面解除男同志捐血限制 ｜ 更多文章 ）

蘭斯塔夫的首要任務是確保受害者得到適當的賠償。歷任英國政府一直推遲公開調查，就是因為擔心賠償費用，據估計，賠償總額可能高達100億英鎊（約4100億新台幣）。2022年時任政府曾向受感染的受害者發放賠償，每人10萬英鎊，然而其他遭受影響的人（例如因此喪親的孩童）卻仍未得到賠償。政府承認醜聞和啟動賠償都姍姍來遲，蘇納克在下議院演講時承諾對受感染以及受影響的人做出「全面的賠償，無論代價，政府都會支付」。