我在七月十二日上午九點半離開亞特蘭大，於當地時間下午四點半抵達費爾班克斯。我從未來過阿拉斯加，這時既是夏天，只見燦爛陽光下，人們在公園溜直排輪，一片美好的景象。但夏季是觀光旺季，我能找到的唯一住處，是像推理作家雷蒙．錢德勒小說裡的老鼠窩公寓，而漫長的白晝意味著我絕對無法入眠。
我開著租來的車來到城裡一處破落地區，看起來好像亂糟糟的底特律。我把車停在一棟三樓公寓的門口，接待處的那個男人全身都是刺青，唯一一具電話和電視機都在大廳。我的房間在一樓，雖然開著窗戶，還有電扇，卻散發出一股嘔吐穢物的氣味。開窗意味著人人都可以爬進來，當然也包括蚊子大軍。
CDC 招募全美第一線的醫師追蹤流感病例
我的工作是要盡可能鑑別費爾班克斯的病毒株，了解它是否還在傳播，同時還要把病毒樣本送往亞特蘭大，讓研究人員和已知的病毒株比對，以更新正在準備的流感疫苗。此外，CDC這五年來一直在推行病毒監測系統，招募全美第一線的醫師追蹤流感病例，請他們將病人的病毒樣本送往中央設施，我奉命要評估這個系統在阿拉斯加運作的情況。
對了，我還要拍一張麋鹿的照片，我忘了是誰要求的，但辦公室的某個同事想知道麋鹿近看是什麼模樣。那個陽光耀眼的早上，九點十五分，我和州病毒實驗室的負責人唐．瑞特（Don Ritter）見了面。他是土生土長的芝加哥人，當年以軍用直升機人員的身分來到阿拉斯加，負責繪製本州的地形圖，後來對野生動物產生興趣，最後轉移為對病原體的興趣。
我坐在他的辦公室裡，聽他說明病毒監測系統的種種：樣本來自何處，在系統裡如何進行。他也提到他們在阿拉斯加的確採集到不尋常的病毒，部分是因為他們和俄羅斯來往密切—正如莎拉．裴林會告訴你的那樣。
假如這是間諜小說，瑞特的這句話就會是這個章節的重點，接下來主角會發現致命的病原體漂過白令海峽，是詭譎生物戰爭的狡滑陰謀。但就算不陷入約翰．勒卡雷間諜小說的奇想，我也照樣做了註記。疾病偵探必須把一切可能都納入考量，尤其在它們讓你覺得自己很像○○七的時候。
為每一個兒童都做了完整檔案的小兒科醫師
我的下一站是要造訪亞倫．麥克法蘭（Alan Macfarlane）的辦公室。他是一絲不苟的小兒科醫師，一絲不苟到他是我整個公衛生涯中，第一位也是唯一一位要求看我身分證的人。或許有的人會覺得他太過仔細，因為任何病人，只要有如流鼻水這樣輕微的症狀，他都會採樣送去培養化驗；但也因為這樣的謹慎小心，他才會在第一批病例出現之時，就警覺到疫情爆發。這些病例都是九歲以下的兒童，大多是他的病人。他還為每一個兒童都做了如下的完整檔案：
第一號病例。七歲半，發燒到攝氏四十度。腹痛兩天，偶有乾咳、頭痛、肌痛，沒有喉痛，眼睛紅腫，有反覆性耳炎、反覆性中耳炎和鼻竇炎病史，吃了一些止痛藥Tylenol。不記得是否有接觸過流感病人。診斷為咽炎和發燒。
在麥克法蘭醫師對我自稱的身分（CDC派來的流行病學者，也是美國公共衛生服務軍官團成員）感到滿意之後，才把病人的地址給我，准許我訪問他們。我按史諾醫師的方式，在地圖上標出所有病人的地址，並且開始思索該怎麼組織運作。
我的當務之急是要更深入了解每一個病童，查出他們的活動有何共同之處。他們是否在同一間托兒所？上同一所學校？他們各有多少手足，其中有沒有人也去看過醫生？
染上B型流感的兒童往往容易發生雷氏症候群，會導致肝和腦部腫大，因此這時也該了解，家屬是否知道不能給病童服用阿斯匹靈，因為會導致這種情況發生。但追根究柢，疫情爆發不只是醫學或病毒學的問題，而是和人、和社區，以及社會互動有關。
病毒介於生命體與非生命體之間，流感究竟屬於哪一邊？
因此我穿上運動鞋，採取像偵探那般挨家挨戶訪問的死板作法，不論是疾病或是殺人案的偵探，唯有這樣做才是根本。我去了托兒所、醫院、急診室、健康維護組織和養老院，問他們是否見到類似像流感這種疾病增加的情況。我也查了旅行團、飯店的醫生，甚至是監獄。基本上可說追蹤了阿拉斯加地區的每一位醫師，想知道他們掌握了什麼情報。他們看到多少病人有支氣管炎、肺炎、咽炎、耳炎等等，病由何來？
但在這數百個小問題背後的大問題依舊存在。我看到新事物了嗎？接下來則是：該不該為它擔心？至於擔心的原因，流感有個特色：其病毒介於生命體與非生命體之間，究竟屬於哪一邊還有爭議。（我堅信它們是生命體，甚至有集體的智力。）病毒就像生物一樣，有複製的能力，不過僅此而已。它們和主流的生物不同之處在於，它不會製造所有複製自己所需的蛋白質，因此它會侵略並劫持其他細胞—通常是你我的細胞，把細胞質的原料用來製作更多的病毒蛋白，而非製造原本要製造的細胞物質。
水禽候鳥是A型流感病毒的自然宿主，但病毒也可寄生在馬、狗、豬、禽類和人類身上，而且每一個流感病毒，不論是哪一型，都是由八個基因組片段混亂的排列組合而成。另一種人類會傳染的是B型流感，但這種病毒只在人類和海豹身上發現，限制了全球大流行的範圍。不論如何，致病的A型流感病毒株可能由不同來源的不同片段構成，病毒並不在乎其八個基因組片段是來自鳥類、人類、豬，或是各混合一點。可以說，流感就像懶惰的亞馬遜或網路鞋店Zappos的員工，不論抓到什麼，就往盒子裡一塞，結果裡頭可能有一堆襪子（說不定是給章魚穿的），卻沒有兩隻相配。但只要有八個片段，系統就能繼續運作，病毒就會製造更多的病毒，而只要正好有八個錯配的片段，就有了下一個全球大流行病毒的致命混合。
流感也穿著由兩種不同蛋白質構成的病毒外衣，分別是血球凝集素（又稱H抗原）及神經胺酸酶（又稱N抗原），可用來區分不同病毒。我們以N（代表神經胺酸酶）和H（代表血球凝集素）和病毒株內所發現特定的H和N類型為其命名，結果就是如H1N1 或 H5N1 這樣的名字。血球凝集素讓病毒能附著在宿主細胞上，滲透其表面；神經胺酸酶則在細胞壁上鑿出逃生孔，讓成熟的病毒顆粒能脫離宿主細胞。這層外套每年都有一點改變，稱為「抗原漂變」（antigenic drift）。
美國每年有三千至四萬九千人因流感而死
這樣的混亂和翻騰造就了我們每年所見病毒的變化。由於表面的血球凝集素，也由於其組成成分，病毒會在宿主身上（流感病人：你我）引發它自己獨特的免疫反應，因此只要去年的組成成分今年再度出現，我們就會有比較好的反應。舊的病毒成分重複出現，意味著人體會產生能對抗這些成分的抗體，稱之為「交叉保護」。但即使是這些小變化也會累積起來，讓我們不再受到保護，也因此我們會被同一基本病毒株再度感染，必須年年施打疫苗。光是在美國，每年就有三千至四萬九千人因流感而死，因此接種流感疫苗是明智的作法。
教流行病學者擔心的倒不是「抗原漂變」，而是「抗原移型」（antigenic shift），也就是徹底擺脫A型流感病毒的外衣，以新的血球凝集素或血球凝集素／神經胺酸酶組合取代。這樣徹底的改變帶來的風險是：目標人口（你我）沒有任何免疫力，因為我們所面對的是全新的病毒株。大約每幾十年就會發生這樣徹底的變化，一九一八年就是如此，也是造成五千萬至一億人死亡的主因。這些新的人類病毒總是源自鳥類，但也可能來自豬，就如二○○九年的H1N1p （「p」表示pandemic，大流行）爆發。
種種流感監控系統的主要焦點，就在於辨識可能感染人類或造成動物流行病的全新流感病毒，評估它們是否有造成人類大規模流行的威脅，並且搶先製造疫苗。流感病毒有交換遺傳物質的傾向（尤其如果豬受到不止一種流感病毒的感染），以及流行病的病毒源自動物，都說明了我們為什麼要把焦點對準禽鳥和豬的流感疫情，以及必須防止人類被這些病毒感染的必要性。
人類是流感的自然宿主，所以病毒並不會在春天消失，秋冬重生，而是一年到頭持續不斷地互相傳染，年復一年。
我在費爾班克斯總共待了兩週，不過在那間像黑色電影中的廉價公寓只住了幾天就搬出來了。不幸的是，我待的下一個地方更糟，是由一對自認為末世倖存者的夫妻所經營的恐怖民宿，他們的孩子在家自學，從不出家門。這家人對聯邦人員來到阿拉斯加已頗為不快，何況這探員還待在他們家廚房。此外，我又是巴基斯坦裔，在一九九○年代初，大家還不像現在常懷疑我這種族裔的人是恐怖分子（後來才如此）。但我相信民宿主人很清楚我不是基督徒，他們時時提防我，生怕我有什麼可疑的舉止。
我在阿拉斯加的偵探工作最後證明結果可以放心，不必驚慌失措。流感並沒有爆發流行，沒有驚悚的報導，病毒組成也沒有急劇的變化。只要像麥克法蘭醫師那樣，細心一點觀察，就讓我們找到更多的病例。當年正在製作的流感疫苗是針對B型巴拿馬型的流感病毒，而我們追蹤的這些阿拉斯加病例就在其中。等我一有時間，瑞特就帶我到森林，讓我拍了一張麋鹿的相片，要是你有興趣知道，那麼我可以告訴你，這種動物體型非常龐大。
流感疫苗一向都不是太有效
只可惜，我們每年生產的流感疫苗一向都不是太有效，尤其是對老年人，因為他們的併發症或死亡風險最高，我們甚至為這個族群製作了特別的高劑量疫苗。疫苗只能說是聊勝於無，因為它們的效力端視公衛官員預測病毒的能力而定，但我們總免不了預測失誤的風險。要降低風險，我們需要的是能適用所有病毒株的通用流感疫苗，或許要採用不同的行動機制，或許要更精確地針對病毒過去的變化。
在細胞激素風暴之外，流感之所以致命，通常是因為引起肺炎。自一九一八年以來，我們已經能以抗生素治療肺炎。從前抗生素十分寶貴，我們甚至在病患打了盤尼西林之後，把他們的尿液保存下來，從中再次將之結晶出來。
當然，最好還是不要生病，因此醫界才開發出疫苗。不過就如先前提到的，這些預防措施還很原始，必須經歷極不完美的過程，挑選正確的病毒株加以複製，再於成千上萬的雞蛋中培養，最近則採取細胞培養法。我們必須追蹤病毒，才能預估會有什麼樣的病毒出現，因此得盡可能地蒐集資訊，包括像我在阿拉斯加所做的那種機會不大的調查。我們蒐集的資料愈多，愈不用猜測。
不過這樣的風險還是很高，因為儘管你並沒有把所有蛋都放在同一個籃子裡，也放進了九成。我們也曾在當年疫苗病毒株和流行的流感病毒根本對不上的情況下，還要在好幾個月前，預測隔年主要的流感病毒株。在預測下一種全球大流行病毒時，也可能犯同樣的錯誤。
一九七六年「豬流感慘敗」
一九七六年，新澤西州迪克斯堡陸軍基地突如其來出現了一種新的豬流感病毒，造成一名士兵死亡，十三人病倒。這個病毒和一九一八年造成全球大災難的流感病毒類似，醫學界擔心這是另一次全球大流行的先兆。不過這個病毒並沒有傳播開來，倒是全美國如火如荼的疫苗接種造成約五百個嚴重神經麻痺的病例和二十五人死亡，也就是所謂的基連巴瑞症候群（茲卡病毒也會造成相同病症）。這個事件稱作「豬流感慘敗」，CDC主任也因謹慎過度而下台。這種程度的副作用在其他流感疫苗上前所未見，要是當時發生如一九一八年的流感大流行，和可能致死的病例相比，這樣的副作用其實還算可接受。這些在在證明，公衛措施有非常重大的意義，由各種正在流通的動物流感病毒中，正確判斷哪些會造成全球疫情，攸關緊要。
一九一八年讓五千萬至一億人口致死的流感是H1N1病毒所造成，也被稱為la gripe、la gripe española，或la pesadilla，最常稱為西班牙流感，那只是因為西班牙是歐洲唯一沒有參加一次大戰的國家，因此媒體得以報導造成前線成千上萬士兵死亡的疫情。所有參戰國為了維持士氣，都封鎖住這個新聞。
在某個時間點上，H1N1 由動物宿主進入人體，但任何時候都可能有多種病毒侵入你的細胞，爭相組合創造新型病毒所需的那八段蛋白質。可能有一種較擅長複製，或者擅長進入細胞內，或者比較不會造成免疫反應。表現最強的病毒就有可能勝過其他病毒，引起CDC和世衛組織的注意。
一九一八年的H1N1 在病毒的競爭中堅持了四十年，在人類或豬身上傳播，但因為每一次我們感染病毒，都會產生部分抗體，久而久之，它的威脅性就降低了，我們可以視之如一般感冒。接著到一九五七年，病毒徹底移轉為H2N2，造成亞洲流感大流行，感染者大部分是幼兒和孕婦，造成一、兩百萬人死亡，包括美國的六萬九千人。
接下來的流感都是以H2N2 為主，一直到一九六八年，H3N2 肆虐，又稱「香港流感」，造成一百萬至四百萬人死亡，大半是老年人。因為病毒並沒有全新的外殼，因此屬於常見的流感模式：造成嬰兒死亡，老年人、氣喘和慢性心臟病的病人則更加虛弱。
接下來到一九七七年，舊的H1N1 病毒再度出現，可能是因醫學上的疏失，如實驗室意外，或者活體疫苗接種出了差錯，人類再度受到感染。幸而和它共存六十年之後，我們已有很強的免疫力，因此不致造成大規模流行。
在一九一八年流感開始現代化的進展時，我們對病毒之所知全都來自推論。我們知道除了細菌之外，還有某種東西會造成某些傳染病，僅此而已。一八九二年，俄國生物學家狄米崔．伊凡諾夫斯基用可以阻擋所有細菌通過的瓷製過濾器過濾菸草病株的萃取液，卻發現萃取液依舊能傳染健康植株。他認為這種傳染物質可能是細菌所致的「毒素」。其他學者針對口蹄疫和黃熱病所做的研究，則把這神秘的感染媒介稱為「可溶的活菌 」，直到一九三○年代，光學進步得以製造出更佳的顯微鏡之後，病毒學才真正上路。一九三一年，醫學界用受精的雞蛋培養出第一批疫苗。
西方國家的治療用疫苗是採用已死的病毒製作，只靠蛋白質引發免疫反應。可是在蘇聯，病毒學者卻另闢蹊徑，採用截然不同的方法：用活的，但「稀釋」過，也就是減弱的病毒來製作疫苗。這樣的技術或許可以提振免疫力，此外還有個好處，就是病人只需要吸入極微量的疫苗即可，而不用注射。不但在皮膚上的反應較小，就大規模的免疫措施而言，費用也便宜許多，尤其在開發中國家。
西方國家的病毒學者和公衛官員一直對蘇聯的作法是否比較有用抱持疑惑。一九九○年代初，蘇聯解體，我們終於有交流的機會，到那裡去做比較的人就是我。
九○年代初，CDC和貝勒醫學院、聖彼得堡的流感研究所，以及莫斯科的國立塔拉謝維奇生物產品控制研究所（Tarasievich State Institute for Control of Biological Products）合作，進行安慰劑對照盲目實驗，比較美國的非活性裂解病毒疫苗和俄國的活性減毒冷適應流感疫苗何者較有效，測試對象是俄羅斯西北沃洛格達的五百五十五名學童。
一九九二年，我飛往聖彼得堡，與俄國同僚碰面，卻因當地的貧窮大吃一驚。這個國家因為又一次的文化和政治動亂而風雨飄搖，百廢待興。在七十年的隔絕之後，俄羅斯之於科學，就像古巴之於五○年代的美國汽車一樣，皆成了活生生的博物館。可是在那些搖搖欲墜、一無所有的實驗室中，研究人員卻有絕佳的科學成績。有人指點我帶褲襪、原子筆和計算機當禮物，可以拉近關係。還有人告訴我，有時候想找點吃的可能都會有問題。
沃洛格達位於聖彼得堡南邊，莫斯科之東。我們花了十二小時搭火車，就像電影《齊瓦哥醫生》中的人物一樣，在森林和沼澤中穿梭整夜，啃著紙袋裡帶來的食物果腹。
抵達沃洛格達後，我們拜訪了疫苗實驗的學校。當實驗完成之後，用死病毒製作的疫苗造成二七％的學生出現局部反應（主要是注射部位的皮膚發紅），而用減毒疫苗的學童當時則只有一二％有鼻炎反應，八％喉嚨痛，因此在避免併發症方面，俄國人得一分。
四週之後，兩者相比，接種死病毒疫苗的學生產生的抗體，比接種活病毒的大約多了兩成。不過在預防學生於流感季節因急性呼吸道疾病而請假這個最重要的指標上，死病毒的成績是五六％，而減毒活病毒是四七％，表示兩者的結果相去不遠。
十年後，二○○三年一月，美國核准第一支活性減毒流感疫苗上市。當時我擔任傳染病全球副主任，負責派遣流行病學者前去調查在歐亞鳥類之間，以及在非洲發生嚴重人類感染的A型H5N1 流感。這是一種高度致病、突變迅速的禽流感病毒，不斷出現在其他物種和人類身上。自一九九七年香港致命禽流感爆發之後，此次為首度捲土重來。
感染的六百三十八人中，有六○％死亡。另外也有很明顯的證據，顯示有一些人與人之間二手傳染的病例，雖然範圍有限，但如果病毒真的擴散出去，將會是可怕的大流行。
想想一九一八至一九年間感染流感的病人死亡率是二．五％，就會知道二○○三年這次的流感有多可怕。
候鳥每年往返非洲，歐洲正當其衝，而我的工作就是要評估歐盟在監督、偵查疫情和實驗室系統上的準備如何。成千上萬的鳥類因A型流感（H5N1）死亡，另外也有成千上萬的鳥類遭撲殺銷毀，以阻止禽流感在東南亞、俄羅斯和中亞、高加索山區、巴爾幹半島、中東、西非，和整個歐洲蔓延。
追蹤疾病讓人學會謙卑
追蹤疾病讓人學會謙卑。在A型（H5N1）流感爆發之後的那幾年，我們認為再爆發不過是遲早的事，而且應該會是禽流感，如往常一樣由亞洲開始流行。
因此我們對東半球提高警覺，等著禽流感爆發，沒想到另一種病毒株—變異的A（H1N1）型病毒卻反向由墨西哥出現，出人意表。這種病毒株含有四種不同病毒的基因：北美豬流感、北美禽流感、人類流感和通常在歐亞兩洲發現的豬流感病毒。
當時是二○○九年，病毒散布到聖地牙哥和德州，接著擴及全美，造成美國一萬七千人死亡。墨西哥的情況更嚴重，全國停工五天，以遏止疫情蔓延。我們原本擔心的是甲，結果發生的卻是乙，而且完全出其不意，教人措手不及。
要順帶一提的是，這個病毒現在還存在。二○一四年，印度的病例超過三萬件，死亡人數逾兩千。在加州、德州和加拿大也都有死亡病例。
這種豬流感病毒的確可能起源自亞洲，我們不能確定。不論如何，它傳達的訊息是，沒有國家的公衛體系可以與世隔離，它必然是全球公衛基礎結構的一部分。你不可能說：「我們是舉世最富強的國家，有優秀的醫生和健全的健康照護監督系統，我們很安全。」事實絕非如此。
＊作者／阿里．可汗（Ali S. Khan）美國聯邦疾病防治中心（CDC）公共衛生準備暨應變前主任。在CDC20多年的生涯以新興傳染病、生物恐怖主義和全球衛生安全為主。現為內布拉斯加大學公共衛生學院院長。執筆/威廉．派屈克（William Patrick）曾為奧斯卡獎影帝薛尼．鮑迪（Sidney Poitier）及著名工程師亞當．史蒂澤納（Adam Steltzner）等人撰寫回憶錄。本文選自作者新著《對決病毒最前線》（時報出版）。
