今年4月15日，殺害小燈泡的王景玉（患思覺失調症）無期徒刑定讞；4月29日，殺害台中牙醫的賴男（患思覺失調症）二審判無期徒刑；4月30日，殺害嘉義鐵路警察的鄭男（患思覺失調症）一審獲判無罪（併強制就醫五年）。這一連串思覺失調症患者犯罪的判決，似乎未能符合國人的「期待」，引起全國輿論激憤。有人怪恐龍法官，更有人把矛頭指向精神病人，如指責「精障成殺人免死金牌」，法務部長蔡清祥更說，「不會讓犯罪者以精神障礙為藉口逃避刑事責任」。
筆者身為精神科醫師，每次看到精神病患殺人新聞，常深感心痛。再看到各界輿論，更是令人遺憾。其實，這些案件判刑、媒體輿論，有很多似是而非的觀念，需要澄清，我們的社會安全網也需要政府更多重視。
一、對判決有意見，請不要殃及精神科的病人：
刑法處罰的是有意思行為能力的人。所以，上述這些判決的主要法律依據是，刑法第19條（責任能力~精神狀態）：「行為時因精神障礙或其他心智缺陷，致不能辨識其行為違法或欠缺依其辨識而行為之能力者，不罰。行為時因前項之原因，致其辨識行為違法或依其辨識而行為之能力，顯著減低者，得減輕其刑。前二項規定，於因故意或過失自行招致者，不適用之」。大家對上述判決有意見，可以針對法律見解、法官心證、醫師鑑定報告，但請不要發表可能污名化精神病人的言詞，更不要因對被告的憤怒情緒，不小心也波及所有精神病人。讓我們的病人更不願意就醫，或對治療有心理障礙。
二、不是在精神科就醫的患者，就會符合刑法第19條「不罰/減輕其刑」的條件：
精神疾病包括很多，「有可能」符合刑法第19條條件的病人只是少數。相反的，絕大多數在精神科就醫的病人，如焦慮、憂鬱、失眠、恐慌、強迫症等等，都不是精神病（Psychotic disorders），這些都不可能符合刑法第19條條件。即使精神病（Psychotic disorders）中的思覺失調症患者，在治療下，絕大多數也不會達到刑法第19條條件的狀態。所以，發生案件後，如果發現嫌犯有精神疾病，或嫌犯犯案後聲稱有精神疾病或曾在精神科看診，大家不要因為生氣就馬上出現「又用精神疾病或精神病要脫罪」的報導或聯想。
三、要假裝成無意思行為能力的精神病人，沒那麼容易。但精神鑑定有精進的空間：
如果嫌犯從未就醫，犯案前也無異狀，一犯案就號稱精神病，很難通過精神鑑定。實務上，也沒有人會為以後的犯案事先假裝精神病的。即使思覺失調症患者，其病症也會因治療狀況而有不同，不見得會造成「無辨識能力」或「辨識能力減低」，這要經過司法精神鑑定去判斷。只不過，司法精神鑑定要判斷「個案在案發當時的精神狀態」，常是一件不容易的事情。因為鑑定時參考的所有病歷資料不一定能涵蓋案發前後時段，案件卷宗不是精神科醫師會談紀錄，且精神鑑定的進行常是在案發多時之後。建議解決之道：重大案件，收押禁見後如需進行精神鑑定要愈快愈好；如果可以，一開始做筆錄時能有精神醫療人員從旁協助觀察紀錄，或筆錄結束，不是送看守所收押，而是送法務部專屬精神科病房，可以讓嫌犯在監禁時，是由精神醫療專業人員進行全天候的觀察（或治療），這樣的觀察紀錄對後來的鑑定會很有幫助。
四、有法界人士，引刑法第19條第3項的例外規定，主張「如果嫌犯明知自己患精神疾病，卻仍「不吃藥」，放任自己在精神障礙狀態下殺人，不適用「不罰/減輕其刑」的法條。這是錯誤見解：
精神病患（如思覺失調症）不願意吃藥，絕大多數是沒有病識感。例如，病人對於幻聽（只聽到聲音、沒看到講話的人），會相信真有人可以不用在現場而跟他說話；妄想（堅信不移的虛假信念），即根本沒有的事，卻深信不移，例如深信有人要跟蹤他、傷害他。這些幻聽、妄想常會影響病人的行為、情緒。他們根本不知道/不認為這些症狀都是自己的大腦生病所致。也因為這樣，精神衛生法才有嚴重病人、強制住院的相關規定。且根據Oxford Textbook of Psychiatry指出，思覺失調症患者的病人最常見的症狀就是病人缺乏病識感。所以可以說「沒有病識感」是精神病的症狀，這不是病人「要不要」選擇吃藥治療的問題。了解這種情況，大概就不會說出，「精神病人「故意」不吃藥，「放任」自己在精神障礙狀態下殺人」的話了。
五、社區的精神病患者，暴力也沒有比一般人口高：
精神病人（如思覺失調症患者）的暴力，常常是跟病情未受控制有關。社區的精神病患者，暴力並沒有比一般人口高。但是由於精神病患殺人案件，尤其是隨機殺人，很容易引起國人憤怒情緒，再加上最後可能被法官以刑法第19條「減免刑」，容易加深對社會大眾對精神病人厭惡的程度。這種以偏概全式的污名化對精神病人是不公平的，因為沒有人願意生病或可以選擇不生病。反而，我們要反省的是，「為什麼國家、社會沒有把病人治療、照顧好，讓他因此犯罪，造成個人、家庭、社會的不幸？」
六、精神醫療社會安全網的困境：
上述三例，王景玉、賴男、鄭男均罹患思覺失調症，且未規則藥物治療，導致精神症狀干擾，情緒行為容易失控。如果他們能好好接受藥物治療，以目前的精神醫療能力，十之八九症狀都會改善，也就不會發生憾事。只是對於精神病病人不願意持續治療，雖然精神衛生法有嚴重病人、強制住院等相關規定，但仍有一些困境。上述三人應該都符合嚴重病人的程度。但依精神衛生法，嚴重病人要由精神科專科醫師才能判定，如果病人沒有就醫，根本沒機會被判定。且，被判定嚴重病人，還要有自傷傷人行為或風險，才能被申請強制住院。如果沒有自傷傷人風險，即使是嚴重病人，不願就醫，也不能強制住院，雖然我們仍會盡量說服病人在門診追蹤服藥或打長效針劑（可一個月打一次），甚至可前往病患家裡訪視給予打針，但即使如此，仍會有病人無法治療到。如何關心這些醫療上的漏網之魚便很重要。就目前公衛系統，精神病人應該都會納入縣市衛生所地段護理師的定期關懷訪視。但是，地段護理師編制人力不足、任務繁多（不只精神科工作），根本無力關訪所有需要關懷的精神病人（這只要問一下衛生所護理師就知道，沒出事就阿彌陀佛了）。這幾年政府撥預算讓縣市政府心衛科聘請社工師，協助處理家暴合併精神病人的個案，但仍未能解決社區精神病人不願就醫或持續治療的問題。第一線公衛醫療人員做得很辛苦，政府好像都只是在社會矚目的案件發生後才會「關心」一下。記得2016年3月28日小燈泡事件發生後，已當選總統的蔡英文隔天在其臉書上貼文，「阿姨不會讓你白白犧牲，這個社會破了很多洞，我會用盡全力來把他們都補起來」。很快地，四年已經過去了。
看著嘉義鐵道警察李承翰那傷心又無言的父母；想著被「被害妄想、被跟蹤妄想」困擾、當天四處求助無門的鄭嫌，內心無比沈重！請問蔡英文總統，要不要/能不能，把社會安全網的洞補起來？
＊作者為精神科醫師
