美國原本是癮君子國度，好萊塢電影裡頭的明星總要來根菸，過去美國到處可見到人們吞雲吐霧，不分階級，甚至抽菸還一度成為富人階級奢華品味的象徵，但是這點在1964年天翻地覆。
由於醫學報告明確指出抽菸與多種致命疾病的關係，這下子全美開始積極推動戒菸運動，經過三十幾年的努力，戒菸運動卓然有成，如今在美國的繁華市區逛街，經過有機生鮮超市，以及精品商店，可能一整天都見不到半個癮君子。
但這不代表美國人都不抽菸了，而是呈現出一個意外的問題：抽菸變成了一種階級劃分。
就統計來說，美國人只剩下15%成人抽菸，來到歷史新低點，這可說是戒菸運動的勝利，但是這15%的分布卻十分不平均，以教育程度而言，擁有大學學歷的美國人，自1965年以來，抽菸率大降83%，相對的，只有高中肄業學歷的美國人，抽菸率只下降39%；25歲以上成人中，高中肄業者有24.2%抽菸，高中學力GED文憑者有34.1%抽菸，上大學者僅有7.4%抽菸，而大學畢業生更只有3.6%抽菸。
以收入來區分，1965－1999年收入最高的美國人抽菸率大降62%，收入最低的美國人卻只下降9%。愈窮的人抽菸率越高，貧窮線以下的窮人有26.1%抽菸，相反的貧窮線以上只有13.9%抽菸，窮到沒有任何醫療保險者有27.4%抽菸，只有聯邦醫療保險者有27.8%抽菸，相對的有良好工作、收入，因而可負擔美國民間醫療保險者，只有11.1%抽菸。
一個月要花5千台幣抽菸！愈窮愈抽菸 煙愈抽身體愈差
現在還在抽菸的美國人集中在鄉間、窮困地區，反映出來的結果相當驚人，美國疾病管制局資料顯示，理當空氣較好的鄉間，肺癌發生率卻比城市居民高出18－20%。
這個道理也很容易理解，就像蘇東坡在評論張良生平的《留侯論》中所提出的看法，「千金之子不死於盜賊」，愈有錢的人，要是生命受到威脅，損失愈大，所以理當越愛惜自己的生命，美國的富人正是如此，當他們愛惜生命到不惜花上多點錢也要吃有機食品、生機飲食，又怎麼可能會抽菸呢？
於是，在菁英階級的社會與生活環境中，抽菸問題幾乎完全消失了，菁英階級很可能一整天都見不到半個抽菸的人。
但是在中下階層狀況可就完全不同，愈窮的人不僅本身抽菸率高，也因為周遭的人抽菸率高而更容易吸入二手菸，因而造成相關疾病發生率大增，不論是慢性阻塞性肺炎、心血管疾病，以及癌症，更諷刺的是，調查發現，窮到連溫飽都有問題的家庭，抽菸率反而最高，吃不飽卻點菸來抽讓中上階級搔破頭也無法理解，但這卻是窮人的日常。
調查估計美國窮人每周花上43美元抽菸，相當於1300元新台幣，這筆開銷威脅到窮人購買食物的預算，直接導致他們吃不飽，但窮人卻會決定把錢拿來抽菸，因為反正都吃不飽，不如來根菸讓自己覺得好過點，類似情況不只發生於美國，這是普世現象。
菸商的商業決策又加重了此一循環，由於富人已經很少吸菸，就算吸菸，富人也有充分的社會資源支持，很容易戒菸，菸商很快發現不可能保住富人市場，但是「愈窮就愈抽菸，愈抽菸就愈窮」的窮人市場，卻是菸商的樂土，尤其是窮人竟然寧可不吃飯也要抽菸，抽菸成為「剛性需求」，這讓菸商很快理解，與一般商品總是必須進攻中產階級以上族群不同，菸得要鎖定窮困族群，菸商對這些日子難過因而易受誘惑的窮困族群拚命招手，行銷預算全力集中在征服他們，這些成功的商業行動，更加重了窮菸循環。
抽菸就越容易生病，生病又愈窮，窮到無法看病，於是就早死。窮、菸、病、死在美國成了魔咒循環。在台灣，由於有全民健保，抽菸窮人不至於無法看病，但是對健保產生沉重負擔。
菸捐的用途應該用在長照還是窮人身上？
由於窮菸病死成了明顯的嚴重階級社會問題，美國政府與民間都積極投入，努力研究如何阻止這個致命循環，最後發現要窮人戒菸實在是比登天還難，許多研究都發現，確定最有效的方式，就是課徵高菸稅以提高菸價，讓窮人因為買不起而減少抽菸，或最終放棄抽菸。
在美國，受制於菸商無孔不入的遊說力量，要提高菸稅的努力往往受到挫折，在台灣，提高菸稅倒是很容易就通過了，菸稅能在經濟上直接減少抽菸，本身是救人政策，值得高度肯定，但是，台灣將菸稅規畫用來「吸菸救長照」，從最窮困早死的階層課徵菸稅，拿來補貼長照需求，不免引發公平正義與否的質疑。
美國推動菸稅的組織大多認為，菸稅的收入，應該取之於窮人，用之於窮人，菸稅應該用在推廣戒菸，提供諮詢顧問、心理輔導、社工支持、尼古丁替代療法，讓大多數窮人能脫離窮菸循環，最終逐漸減少抽菸族群，菸稅收入本身也將收入漸減，最後大功告成而與窮菸病死問題一併消失，在此同時，國家可省下可觀的健保支出，經濟也省去許多因為窮菸病死循環造成的生產力損失，社會更能減少無數悲劇。
菸稅不應該只是被視為單純的收入來源，而可以有更重要的意義，國家財政平衡也不應只是挖東牆補西牆，有個洞就到處找個東西來填塞，美國的相關研究與對菸稅如何應用的思維，在我們規劃菸稅如何使用時，值得參考。
文／藍弋丰
本文經授權轉載自民報（原標題：【藍圖】窮、菸、病、死？美國經驗看吸菸階級問題）
責任編輯／蔡昀暻
