111歲老人死30年沒下葬,只因家人貪領年金…一場家庭悲劇,揭長照最黑暗真相

2016-12-21 16:55

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日本有80%以上的國民認為不希望接受延命醫療,但實際上在臨終時,幾乎所有人都進行了相關的醫療措施。為什麼大家不想要的醫療,仍然發生在自己身上了呢? 我們可以從以下幾個方向來檢討。

第一,日本可謂是延命至上主義。有可能來自於曾因為戰爭而失去眾多國民生命而來的反動,在民間普遍對生命抱持「比起質量更重視長久」的觀念。舉例來說,1984年曾有過這樣一個最高法院判決:「一條生命的重要性,更勝整個地球。」因此,有些人便有了如下的想法:不管成了什麼樣子,只要活著就好。再來,醫學教育界,也不動如山地懷抱著延命至上主義。

第二,很多人不曾和家人聊過自己希望在什麼樣的前提下死去。根據「改善高齡社會女子協會」的調查結果,曾將自己期許的臨終期醫療方式告知家人的比例,僅有31%,而有留下書面指示的人更是僅僅不到百分之五。自己該怎麼活、該怎麼死,就這樣閉著嘴和眼睛,任由別人來決定,真的好嗎? 如果不知道本人的意願,絕大多數家屬都會選擇延命,這是不難理解的人性弱點。

第三,健保給付和年金等社會制度問題。靜脈注射人工營養、裝設人工呼吸器,醫院可以獲得較高的健保給付。但在救急型的醫院裡,住院久了,醫院可得到的給付會階段式降低,因此醫院會勸說患者接受胃造口,盡快離開醫院。而提到家屬方面的問題,不可否認這社會上,的確有靠家中高齡者的老人年金糊口渡日的人。

第四,醫師沒有盡力施行延命醫療,就有遭到家屬提告的危險性,因此就算有一紙患者本人提出的醫療決定,缺乏法律效力為基礎的現在,醫師仍可能遭遇官司之禍。

最後,是大眾欠缺倫理觀念造成。追根究柢,醫療從業人員、家屬們,都是為了一己之私(感情上的不捨或其它),將自己也不願承受的無效醫療之苦,加諸在已經無法表達意願的高齡者身上,令其承受折磨至嚥氣。我們應當更守護高齡者的人權。在歐美,高齡者的延命將在倫理層面上構成問題,反而會避免患者因無效醫療多受痛苦。

(圖/啟示出版提供)
(圖/啟示出版提供)

讓我們來確認自己對臨終期醫療的冀望有哪些

針對臨終階段的治療,進行、不進行以及中止等等,決定醫療介入的程度,在臨床上是極重要的課題。因此,日本厚生勞動省在2007年5月,頒佈策定了以實現更貼近患者需求的臨終期醫療為目的的「臨終期醫療決定流程相關指南」。務求讓患者的意願能更反映在臨終期的醫療介入中。以下正是這份指南的重要事項:

1. 能夠確認患者本人意願的情況下,基本以患者本人的意願為前提。

2. 無法確認患者本人意願時,

◎尊重家屬對患者本人意願的推論。

◎當家屬無法推論出患者本人意願時,由主治醫療、照護團隊與家屬共同商議。

◎患者無家屬或經由家屬授意由主治醫療、照護團隊決定時,以主治醫療、照護團隊之專業判斷為基準。

到了臨終階段,幾乎所有高齡患者都已無法表達意願,大多數時候都是由醫師及家屬來決定醫療內容。碰到這情況,根據該指南將由家屬來推測本人的意願。也因此,要在自己還能清楚表達想法時,有必要和家人共同討論關於延命醫療的問題。只是,很遺憾地,即使希望家屬能盡力推測患者本人真正的意願,仍有許多家屬只顧提出自己希望的做法。此時,患者本人的意願將永遠埋沒在繁雜痛苦的無效醫療中。

正因為有種種不確定因素,在此建議各位把對臨終期醫療的想法與意願落筆成書。

目前,將本身意願寫成書面文件的比例只有極少的百分之五,更何況還不具有法律效力。但是,有和沒有,終究天差地別,只要預先留下醫療決定,在面對將發生在自己身上的臨終期醫療時,要傳達意願就容易多了,不僅是為了降低家屬間的爭議,更為保護自己人生最後階段的尊嚴,求得一路好走。請務必考慮預先立下醫療相關遺囑。

家屬為了領取老人年金而堅持延命的情況

2010年有這樣一篇轟動社會的報導:在東京都足立區,一名戶籍上記載為111歲的男性,被發現早已過世並已成白骨。其長女及孫兒隱瞞長者過世,藉此非法繼續領取老人年金長達30年。以此案件為契機,相關單位在清查之下,類似的案件如雨後春筍般不斷浮現檯面……

在我周遭,也有這樣的親戚。兒子讓高齡且患上失智症的母親長期住院,但遲遲不繳納醫療費用。對醫院催繳的通知視而不見。健健康康的人,花著母親的老人年金過活,儼然就是個年金寄生蟲。直到母親在醫院亡故,他也沒有露臉致意。

在考量高齡者臨終期的醫療時,無可避免會碰到老人年金的問題。長期的經濟不景氣,我想,仰賴配偶或雙親的老人年金過活的人恐怕不在少數。另外也有辭掉工作在家近身照料高齡父母親,因而只能共同使用老人年金渡日的人。但是,日本的老人年金制度與醫療制度,卻有一個致命的重大漏洞—為了能更長久領取老人年金,將高齡者推入無效延命醫療的深淵中,令高齡患者一年年痛苦下去。

高齡患者入住安養病房時,平均每個月的醫療費用約為日幣六十萬元(患者需支付部分負擔)。其它由國家支付,並另外給與患者老人年金。如此一來,不省人事、長年臥床接受延命醫療的患者,每個月將耗損國庫約60-70萬元。長久下來,國家財政惡化是必然的結果。金錢應當用在真正需要醫療救命的人身上才對。

過多的醫療反而成為平靜死亡的阻礙

在我出生的1950年代,有8成的人是在家中過世,在醫院裡嚥氣的人僅有兩成。當時的人大多是不受折磨地在自家安穩地迎接死亡。但現今社會卻完全相反,有八成的人在醫院中渡過最後一刻。也因此讓人產生一種錯誤印象,好像人上了年紀後,長住在醫院,最後死於醫院是理所當然的事。

醫院原本就是一個任誰都很不想去的地方,用來作為告別人生的舞台,絕不是個舒服的好地方。雖說有些人是沒有家人的照顧,不得不住院,但這不影響醫院讓人不想久待的事實,之所以有那麼多人在醫院過世,無非是患者本人或家屬擔心萬一而預先移送至醫院,以保安心。有沒有人想過,所謂的「萬一」指的是什麼情況呢? 衰老到已經無法進食的高齡者,萬一沒營養必須趕快打點滴,所以移到醫院嗎? 尿不出來必須趕快洗腎,所以移到醫院嗎? 萬一呼吸停了要趕快裝上人工呼吸器,所以移到醫院嗎?

萬一心跳停了要趕快做CPR,所以移到醫院嗎? 對臨終階段的高齡者來說,心跳、呼吸停止,或是器官機能的衰竭,都是身體壽命走到盡頭的反應,和意外傷害、突發的疾病不該相提並論。

日本的醫療環境,直到高齡者壽命將盡的最後一刻,都還在進行過度的無效醫療。

在臥床住院期間,反覆引起各種併發症,其結果就是讓高齡患者死於痛苦不堪的折磨。如果能摒棄對高齡者施行不必要的過度醫療,即使在日本,相信也能夠在自宅或安養院中進行完善的臨終陪伴。

就算痛苦,也還是要求患者忍耐下去的醫療觀

在日本的醫療概念裡,比起「緩和患者的痛苦」,普遍會將「要求患者忍耐不適」放在更優先的位置。舉個大家熟悉的例子,像是照胃鏡或大腸鏡。我個人每隔一兩年就必須努力吞一次胃鏡,對我來說,那實在是很辛苦的過程。每當攝影機的管子插進嘴裡(最近已改為鼻腔),我都忍不住後悔,埋怨自己為什麼要來受罪,嘀咕著:「早知道明年再做就好了!」

我也做過大腸鏡。腹腔裡的腸道被撐脹的感覺很難受,攝影機的前端好不容易到達回盲部了,心想終於可以告一段落時,卻又發現大腸息肉。結果瞬間加碼,成了直接去除息肉的小手術,檢查時間一再拉長,可謂苦不堪言的經驗。

「息肉放著不管,以後可能會變成大腸癌,所以趁早去除才好,請忍耐一時的不舒服」—這個觀念非常有說服力,各位或許也會覺得理所當然,但我本人卻一點都不願再做這檢查了。

再來,拿日本普遍的自然分娩做例子。我一介男子,雖然不能體會分娩的劇痛,但聽內人敘述,分娩痛實在是極為猛烈,以至於她在分娩時總會呼喊絕不再生孩子了。

另一方面,在美國,大腸鏡和胃鏡檢查是以服藥降低患者注意力,在其意識模糊的情況下進行。在還未感受不適前,檢查便已結束。可惜缺點在於結束後,患者無法自行離開,需要有人同行以保安全。而美、英國也以無痛分娩為主流。

以前我曾在美國波特蘭的醫療機構見習,一位長住該市的日本人和我聊起,他在當地拔牙後,牙醫會開立麻藥讓他用於後續鎮痛。

如上所述,日本傾向讓患者忍耐治療過程間造成的不適,而相對地,在美、英國則以減緩消除患者的不適感為優先。為了治療,造成患者在傷病之外增加更多新的痛苦,似乎是相當不受認同的做法。這種邏輯也反應在臨終階段的治療上。

在日本,不惜將臨終期的高齡者綁起來,也要繼續插點滴、灌食管,裝人工呼吸器、洗腎機。抽痰或更換氣切部位的塑膠管時,讓患者承受有如嚴刑拷打般的折磨。懷有惻隱之心的護理師甚至心痛地說:「醫院把老人當成生財工具,社會難道坐視不管嗎?」讓高齡患者承受痛苦的延命醫療,只不過是在醫療的名義下,行虐待老人之實。

日本的健保僅將癌症及愛滋病列入緩和醫療的給付範圍中,而世界衛生組織(WHO)的標準是—威脅到生命的任何傷病、疾病,均在緩和醫療範圍裡。因此,肺氣腫、慢性支氣管炎、末期的心、腎、肝相關疾患、神經系罕病、失智症、衰老等等,都是緩和醫療的施行對象。

21世紀被稱為「老年緩和醫療」時代,在歐美,高齡者在邁入臨終期時,都會接受緩和各種痛苦的醫療。

當家人病入膏肓,該放手讓他有尊嚴地離開,或是用盡一切手段施救?(圖/MIKI Yoshihito@flickr)
當家人病入膏肓,該放手讓他有尊嚴地離開,或是用盡一切手段施救?(圖/MIKI Yoshihito@flickr)

由澳洲政府所製作的「給高齡者照護設施的緩和醫療指導手冊」中,提及高齡者及重度失智症患者需要接受緩和治療的必要原因:「高齡者多有複數疾患,臨終階段較短,表達上也有困難。此外重度失智症患者餘生無多(大多為三年),應當首重高齡者及重度失智症患者的人格尊嚴,有協助減輕其痛苦、盡量避免住院造成不適之必要。」

日本近來也稍稍往好的方向開始發展了。日本老年醫學會推出的〈表明立場2012〉中也提到「高齡者臨終階段的醫療及照護,應針對緩和其痛苦及提高生活品質為優先,做最大努力及協助」、「高齡者的臨終階段將出現各種不同需求,應盡量廣泛活用緩和醫療及照護技術」。

為了讓這份「表明立場」不致淪為畫在空中的餅,健保應修改條例,將所有會危及生命的疾患都列入緩和醫療的補助對象中。而與高齡者醫療息息相關的從業人員,也有必要付出更多努力以落實緩和醫療。

作者簡介

宮本顯二

北海道中央勞災病院院長、北海道大學名譽教授、日本呼吸照護學會理事長、內科醫師。1951年出生,畢業於北海道大學醫學院。2012年在札幌成立「高齡者臨終醫療學會」,並以會長身分各處活躍中。

宮本禮子

櫻台明日佳病院「認知症綜合支援中心」主任、內科醫師。1954年出生於東京。畢業於旭川醫科大學醫學院。2006年任職於認知症醫療專業。共同成立「高齡者臨終醫療學會」,以發言人身分活動中。

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