觀點投書：別搞錯，諮商費並非最大障礙！

跨部齊推病主法，樂齡播種推善終

台灣實施號稱為亞洲第一部的「病人自主權利法」已4年，而衛生福利部次長周志浩於公聽會指出，截至今年2月，僅4萬5621人簽署預立醫療決定（AD），僅佔全台成年人口1900萬的千分之2，年齡分布以55至74歲為大宗，另有246家預立醫療照護諮商醫療機構，數據顯示實務面臨許多阻礙。多位與會專家認為，最大障礙是預立醫療照護諮商（ACP）費用太高，呼籲提供免費，衛福部允諾會帶回研議。

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然而實務上，處於醫院情境下，短暫溝通之過程，意願人及參與的親友，常常無法敞開心扉地，說出想法或釐清心願。另就ACP規定，透過預立醫療照護諮商程序的諮商團隊，一定要包括醫師、護理師、心理師或社工師同時在場，這樣大陣仗，恐怕只有大醫院才有辦法，但醫院真的很忙啊！要向意願人及參與的親友，耐心地充分告知與說明：依病人自主權利法規定的「知情、選擇與決定權」;可以或為何可以終止、撤除或不施行哪些「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」？可符合的預立醫療決定書之特定臨床條件有哪些？其「內容及其生效的法律程序」又是什麼？未來欲「更改或撤回方式」預立醫療決定書的「法律程序」是什麼？雖說預立醫療照護諮商，類似家庭會議。

然諮商的過程，一次性會談，要決定「未來事」，是許多病人與家屬無法當下「可撩下去的」。所以許多人在與ACP諮商團隊討論後，想跟親友好好討論一下。也因為相較於過去安寧緩和醫療條例與僅有簽署意願書（或俗稱DNR）就生效的程序，簽署預立醫療決定書依法需要較繁瑣與嚴謹的步驟才能完成。也因茲事體大，現行醫院收費尚稱合理。而政府或執行單位，總美好地想像與希望，完成預立醫療照護諮商的您，簽署決定書後仍會做好長期、定期思考，因臨時狀況或其他因素可做滾動式調整，好讓親友一起做好安排。

然對2025年即將邁入超高齡社會，高齡者成為龐大醫療經濟負擔的慢性病之主要族群，台灣所衍生之醫療自主及善終需求，勢將日增。政府對此之解方，本希冀能透過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP），以《病人自主權利法》促使高齡者得達「尊重病人醫療自主、保障病人善終權益、促進和諧醫病關係與醫療發展」之立法目標與精神，這如意算盤恐如前述已有失算，復以台灣近年因醫療父權消逝，致醫療糾紛逐年增加，嚴重影響醫病關係與信心。矧就醫療事故與糾紛之「數量」的增加，或許只是反應社會的事實現狀；更應憂心的是，醫療糾紛加深社會裂隙、進而造成衝突與醫療暴力不斷。因此，如何讓醫方與病方對善終的「溝通」與執行，不再存有障礙或認知差異；確切實踐病人自主權法之立法初衷，唯藉善終樂齡教育之方，得有效的提升健康與法律兩識能（health & law literacy），方能使醫病彼此有共識或交集的和解基礎。

況且雖因醫療科技發達，但國人「不健康年數」，亦隨平均餘命逐年增加。根據衛生福利部中央健康保險署統計，國人一生中長照需求時間約7.3年，重度臥床約8.5 個月，遠超過歐美各國。面對高齡社會的挑戰，其重點不應只在失智、失能之後的長期照護配套措施，面對生命的各種遭逢，惟釐清自我價值與信念，才能在事前作思考準備與抉擇，活出生命的品質和意義並創造健康老化及有品質的生命末期生活，得以在「生者心安，亡者靈安」的願景中，獲致完善的歸宿。

如對善終觀念之需求，相較過往相關研究多用於安寧緩和病患與家屬，本研究所針對醫療較能自主之樂齡學員，顯示正向關連。另過往為了見最後一面而延長急救或無效醫療的對抗疾病直到最後一刻，致高齡者無法在善終與自然死的醫療權利義務衡平下，做出正確的判斷、關懷、包容與尊重的抉擇，亦得由統計結果顯見改變。

再則是本研究針對臨終或是死亡地點的選擇之統計結果，有顯著影響，對未來在宅臨終選擇的推展，有指標之意義，除可降低耗費社會、法律與醫療資源與破壞醫病關係之醫療糾紛發生外，亦減輕因應超高齡社會與人口老化所衍生出的照護或無效醫療的經費負擔。而研究之相異性別、族群、社會階層、城鄉的無顯著差異，於未來針對不同層級之樂齡學員健康照護需要的醫療自主，為樂齡學員常所面對慢性疾病狀態或涉及癌末臨終醫療處境，與其照護者間之倫理議題，所涉為「人我關係和生死世界」的等實務，提供社會共同面對與落實健康老化之樂齡學員教育的各項指標。

就樂齡善終學習推展，因轉變樂齡學員為首之父權觀念，得和樂溝通共處，亦冀以世代間健康識能與法律識能，促使樂齡學員皆能尊嚴善終。且研究結果得知，多媒體教學不受「教育程度」、「性別」及「健康狀況」影響，排除各種不利學習與發揮個人適性發展之因素，使達普及並得進而轉化成可落實之目標，讓所有樂齡學員，能享有更豐富的教育資源，進而達到活到老學到老的目標。亦滿足樂齡學員「想要（want）」的，也能兼顧「需要（need）」的學習，進而助於「樂齡學員學習」之「健康老化」（身體性）、「活力老化」（社會性）、及「超越老化」（心靈性）。

就筆者之研究，係以意識清楚之樂齡學員為對象，藉多媒體教學方案介入，探討對其善終觀念之影響。結論建議針對高齡的健康、死亡識能之樂齡教育課程，邀請專業之醫療人員進入社區或樂齡學習場域，教學內容中添加易使知覺轉化成功之相關案例情境，增強科技與多媒體隔空教學方式之效益與互動，應用大數據與人工智慧建立健康監輔系統，依不同輩分與高齡者健康照護需要，冀以世代間健康識能、法律識能與倫理議題推展順易。

亦建議以青銀生活共學圈為主軸，營造社區高齡友善的學習環境，透過代間生命教育教學方案模組，加入世代融合觀念，規劃全方位青銀善終共學模組，使樂齡學員與年輕世代，都能在善終的抉擇與自然死的醫療權利義務上，及早做出對的判斷，融入關懷、包容與尊重的態度，達到世代交流與傳承，適足地提供給高齡者與其家屬或照護者，以促進高齡者健康識能的學習動機、健康識能內涵、學習策略⋯⋯等自我導向學習歷程。並假多媒體隔空教學加強促進健康識能與生命教育之推廣，應用完善之先備知識，改變樂齡學員過往存於醫病間，善終觀念溝通的部分障礙與認知差異。

建立「隨處為教室」之個人化隨身之隔空教學系統，並讓「教育部樂齡學習網」介入與建立，並以大數據與人工智慧建立教學資源模組，促使銀髮之終身學習能與生產老化就業政策接軌。一方面可減緩我國勞動力減少的衝擊，並增進高齡者生活經濟自主得有經濟生活自主之尊嚴，並促進高齡者「活力老化」（社會性）。亦得排除經濟因素對病人自主權利法之預立醫療照護諮商推廣不彰之因素。

近期就筆者所屬之南區樂齡學習輔導團，根據教育部「生命教育推動方案」實施策略，辦理「樂齡學習南區輔導團辦理生命教育工作坊培訓」，即是著手良善完整之樂齡善終學習課程設計。

藉探討生命的意義與難題、生命教育中的健康自主權利與識能、人生圓滿可以這樣做（如何增強樂齡學習之健康與善終識能）與生命教育中的自主模組化設計和實踐⋯⋯等課題，打破過往專業分際，跨部會（教育、法務與衛生福利部）齊推《病人自主權利法》，培訓專業之健康識能與生命教育推廣人員，推展以病人為中心之全人跨領域團隊，在樂齡教學領域播種推善終。

據統計，台灣現有400萬名65歲以上老人，每年死亡約20萬人，大部分都沒有完成過ACP。過往認為，最大障礙是諮商費太高了，曾有專家建議比照美國以健保給付長照機構住民的諮商費，亦有比照四癌篩檢，或可補助每人一生一次免費ACP機會，或應用加拿大之集體衛教來收費打折。

然筆者認為「別搞錯，諮商費並非最大障礙！」在台灣，樂齡善終教育的重要性，因樂齡人口比例上昇而與日俱增。其提供有關面對死亡、臨終照護、善終關懷等相關知識與技巧，幫助樂齡學員及其家庭達成安詳的生命終結。

首先，學習如何接受死亡可藉參加有關死亡與善終的課程，以瞭解死亡和善終的相關知識，探討死亡的哲學和個人經歷、應對死亡的心理和情緒⋯⋯等，並學會如何以正面和積極的方式面對死亡。

其次，當面對死亡時，如與家人、朋友和醫護人員等人建立起良好且有意義的關係，以感受被關愛和支持的力量並減輕孤獨感與感受生命最後階段的存在意義。再則，透過認真思考和定義自己的價值觀和目標，尋求一種有意義的生命結束方式；如由醫療護理人員提供專業的終末關懷和緩和痛苦治療計畫，事先制定遺囑或預立醫療決定，以確保尊重和尊嚴的生命末期的醫療護理方案和終末關懷願望。因此，增進善終識能、推廣專業的樂齡善終學習，才能讓社會與民眾真正認識病人自主權利法之初衷與應用，才得以幫助樂齡學員及其家庭得以善終。

如存在主義認為人生具無可預測與獨一無二的特性，不同生命經驗中所追尋的意義，對善終帶給個人而得減低臨終焦慮和沮喪感會相異。唯有透過完善與客體適性的樂齡善終教育，才得幫助樂齡學員實現尊嚴、自主和自由的終老生活。

＊作者為國立高雄師範大學教育博士、生命教育博士後研究／法學碩士、中華民國基層醫師協會常務理事