ObamaCare執行快三年，的確有效減少美國人接受醫療照護的障礙，減少沒有醫療保險的人的醫院總住院天數，據估計一年至少多救了兩萬人性命。但ObamaCare財務失衡，讓少數人感受到極大痛苦、以及對未來家庭經濟狀況的恐慌。這或許是川普能攻下一些原本支持民主黨的搖擺州的原因之一。
因為ObamaCare大幅降低美國沒有醫療保險的人數，美國人就要感謝民主黨、支持ObamaCare？但，為了推行ObamaCare，美國政府必須擴大舉債，許多人的稅金增加，政府其他社會福利與教育預算被排擠，ObamaCare與Medicaid得減少給付項目與金額才能降低虧損。
美國醫療照護體系的問題積重難返，川普當選總統後能推出比ObamaCare還好的政策嗎？全世界的衛福研究者都伸長脖子等著看，但我想很少人帶著樂觀的期待。
《5》
美國的醫療照護體系非常複雜，除了政府支應的老人與貧民醫療保險外，其他全靠市場競爭。身為業餘的衛福研究者，過去我只「敢」研讀加拿大與歐洲。川普的意外勝選，倒是讓我們可從ObamaCare一窺美國醫療照護體系的特殊性格。
當我粗淺地讀完這些資料，我覺得ObamaCare傷害了美國醫療保險產業的多元性。原本美國人民為了自救，成立許多草根的醫保組織，而政府補助的ObamaCare，對美國中下階層卻依舊是難以負擔。
以前述2017年鳳凰城年收入62000美元的家庭來說，選擇ObamaCare，要先用掉稅前所得的29%之後才能開始享受醫保的給付。如果再加上政府補助，等於要先付出這家庭年收入的50.2%，醫保公司才開始替被保險人付錢。這樣的方案設計，也難怪會有人寧願受罰，也不想繳保費，讓ObamaCare財務更不穩定。
沒有醫療保險的人還是有就醫需求，這些人的醫療費用就不會先經過醫保公司。ObamaCare讓沒有醫療保險的美國人大幅降低，讓更多保費匯入越來越少、越來越大的醫保公司戶頭，但人民感受到的保費支出還是一路飆漲。也難怪有人要陰謀論地說，ObamaCare是醫療險公司遊說政客的成果。但現實上卻是，醫保公司紛紛撤回、縮小對ObamaCare的支持。
ObamaCare的觸礁告訴我們，對一個已經「大到不能倒」的龐大體系，任何大幅度的改革都不容易。推行計畫的人有自己的想像，但其他人不見得會照你的想像去走，如果沒有把所有現實問題都想清楚，改革者常會意外造成許多人的痛苦。
這些「不被看到的痛苦」，或許就是標榜改革的希拉蕊敗選的最大原因？
*作者為精神科醫師、作家。本文首發於2016年11月14日作者部落格， 授權轉載自菜市場政治學。
