黃榮村專文:遊走在災區的集體焦慮與生命的火光

2019-09-21 05:50

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921大地震20週年,災後重建並不容易,但只要心存希望,災民不把自己當災民時,就能展現災區的活力。(資料照,取自維基百科)

921大地震20週年,災後重建並不容易,但只要心存希望,災民不把自己當災民時,就能展現災區的活力。(資料照,取自維基百科)

921之後世界上發生了很多更大規模的天然災難,有些是地震、風災水災,有些則是台灣比較陌生但威力無窮的海嘯。整個地球更面臨著百年內一定會發生的海平面上升災難,台灣不可避免的,也很快會捲入這個全球氣候變遷所帶來的困境之中,出現能源供應短缺、核電廠爭議、西部海岸區域遷移、與國土規劃等問題。《921震後20年紀事》將這些問題彙總在一起,分輯編列,每一件事都與台灣面臨的災難有關,從過去到現在,一直連往未來,值得大家一起來正視它們並謀對策。─黃榮村。

台灣的災難緊急動員能力與醫療水準,在921時達到巔峰,國軍與慈濟是緊急救援上最突出的國家及民間之穩定力量,各司其職,做出不同貢獻;在搜救與醫療處置上,則消防與救難人員以及周邊的醫療院所,表現可圈可點。在此次經驗中,發現愈近震央死亡愈多,老年人與小孩死亡率高於年輕人,30%罹難者來自頭部傷害,相驗後認定之死因,泰半為自宅窒息與外傷性休克、內出血死亡,顯示多數係在睡眠中遭塌陷壓死。對緊急醫療之需求顛峰在震後12小時,持續三天之久。以急救的黃金時間而言,宜速以直昇機載送有經驗的急救醫療人員到現場處理,但對嚴重外傷(ISS ≥ 16)需要全身掃描後進行手術之患者,則仍以外送為宜。

在後續的醫療恢復上,緊急醫療處所半年內即行撤離,民間診所則迅速恢復功能。偏遠地區依流域系統採巡迴醫療代替診所,以支持兩年為原則。公共衛生災後掌控應屬良好(包括921與桃芝),無疫病發生,疾病盛行率控制得比災前更好。就學、就養、與就醫較無爭議,符合國際水準;就業較難,雖有以工代賑、永續就業方案,但職業訓練與重大工程應有1/3災民參與就業的措施不容易執行。精神衛生部分較差,自殺與PTSD的因應較為困難,需從社會經濟觀點建立高關懷口卡,持續密切注意,家戶動態資料在震後也需花時間調查。

災後初期的醫療救難與現狀紓解,是最容易看到效果的部分,表現可圈可點,反映的是台灣極有效能的救災與醫療水準。接下來,就愈來愈複雜了。

重建中一直等待恢復或建立的精神力量

災難之後常見兩種心理反應,一為沮喪(depression),一為焦慮(anxiety)。沮喪是對已發生事件如親友死亡、無家可歸的情緒反應,總體記憶力變差且經常想到負面事件。一般重大生活事件的壓力,可用防衛機轉與因應(coping)等正常方式處理,唯若創傷力道過強,則仍可能崩潰,引發沮喪à出現自殺意念à嘗試自殺à自殺之不良系列性反應,專業上可利用觀察其出現之症狀數目、悲觀傾向等指標,予以判斷。焦慮則是對可能發生之威脅,如失業、後續餘震、親人再度遭遇危險、交通意外等項,經常高估其發生之可能性,常有擔心、不確定情緒。依據美國精神醫學會的診斷與統計手冊DSM-Ⅳ,焦慮有六種病態表現:一般化焦慮異常、社會性恐懼、簡單性恐懼、驚慌異常、PTSD、與偏執(obsessive-compulsive disorder)。921之後最受關注的,就是沮喪與焦慮中的自殺及PTSD兩項。

921災後的自殺與PTSD部分,有些數據與國際一般狀況並不相符。921災區在地震初期十個月內,月平均自殺率從每月十萬人1.1人自殺升為1.567人,平均增加42.3%,十個月後回歸基準線(Yang et al., 2005),自殺率很快回趨穏定。日本1995年阪神--淡路大地震後,發現有自殺率下降趨勢,有人因此推論921災區亦應有自殺率下降現象,其理由是認為由於災民需分心處理重建事務、外界湧入之資源與關懷多、自行或因家庭社區之緊密聯繫而發展出堅毅的因應行為,有以致之。但資料顯示並非如此。Shioiri等人(1999)雖發現1995年地震後神戶市的男性自殺率反而降低,但將其理由歸因於高樓自殺件數大量減少之故,因為神戶市多數高樓倒塌,使得採行由上往下跳方式自殺的案件因無大樓而減少。

位於台北市八德路、虎林街口的「東星大樓」,因921大地震導致嚴重倒塌,造成87人死亡。(林瑞慶攝)
921大地震導致各處倒塌、傷亡嚴重,災後因沮喪和焦慮引起的自殺及PTSD兩項情形受到關注。(林瑞慶攝)

依此看來,921災區在震後十個月內確有自殺率升高的現象,但也不致於如一些新聞報導所說的在一兩年或兩三年後,還是哀鴻遍野自殺連連。其原因與決策行為學上所說的「資料可及性成見」(availability heuristic)有關,災區是大家焦點所注視的,一有自殺案件就容易作放大解釋,因為眼中所見印象強烈的就是這幾個個案,沒去考量其他更多但比較隱性的不同資料,以致高估了自殺案件的發生率。但是在回應這類評論時相當為難,因為雖可就手上資料說明,但也不能說得好像災區沒人自殺一樣,縱使說災區自殺率並沒有升高,也會有人說你沒同情心,不知苦民所苦。所以較好的策略還是掌握住社經困窘的弱勢及老年人資料,並建立特別關懷口卡,隨時提供支援,以抒解社會關心人士的焦慮並回應大家的愛心。

至於PTSD(創傷後壓力異常症候群)的數據,陳淑惠、吳英璋、與洪福建(Chen, Wu, & Hung, 2004)就埔里資料所做之推估,發現「完全型PTSD」(full PTSD)在三年內從9%降為3%。原先的9%尚稱合理,但三年下降幅度比國際數據低很多,該數據可能與921災後環境中,可供回想的線索日益減少、社會經濟條件改善、社會支持多、農村社會家庭與鄰里關係緊密、農村住民較為堅毅(resilient)等項因素有關。

這些症狀不宜視之為孤立的存在,因為它們都可能與來自災難之後,社會經濟條件變得困窘、社會支援網絡不足、親人死亡與災難經驗太過鮮明等項因素有關,所以在協助緩解這些症狀時,儘量要把它們納入重建的一環,同時弄好社會經濟與社區網絡的支撐條件,以達到緩解症狀的目的。這就像一位學生因課業進修遭遇挫折,而引發沮喪或焦慮,在危機介入上施予藥物或心理治療是短期應作之措施,但中長期而言還是得協助他解決課業問題重建信心,才是根本之計。 

心靈重建若作得恰如其分確實會有效果

心理復健網絡的設立先是由衛生署於2000年3月,在南投及台中縣市建立災區自殺防治通報系統,並就近派員協助輔導;同年6月則成立台中區與南投區的災難心理衛生服務中心,並作高危險群之列管與統計。921重建會藉此協助推動高關懷計畫,建置高危險戶卡與高危險群口卡,另並結合重建區國中小推動生命教育計畫,先從東勢試辦,台大、政大、中原心理系便是其中的主力團隊,曉明女中在課程與教材上亦有重要貢獻。以前省教育廳與教育部首開生命教育之先河,不過要講成效,921災區應是最特殊的,因為受教學生大部分對生命已有真正感覺,教起來容易有反應。

苦難與希望是共同演進的,究竟是應先解決社會經濟困境或先讓人充滿希望,並不易作切割,自殺率的起伏與經濟狀況及失業率有一定關聯性在。從外地來關心並蹲點的人,若能調整心態不讓災民覺得你是在急著給恩惠,則無私與有耐心的愛及關懷,往往會在無意中成為小孩的角色標竿(role model),這些災區小孩也因此學到了應對進退有禮有節落落大方。沒有被實質關懷過的人,常難以學到如何對別人作出愛與關懷的表現,因此災區內的關懷互動常能獲得正面的效果。

高雄市的鄭智仁有一首自填自唱的曲子「天總是攏會光」,在921重建區一再被唱出,唱的人大部分不是災民,因為他們很多不是唱這種歌的人,但是他們很喜歡都會區的年輕人來唱這首歌,聽著聽著,眼淚都掉下來了,那一天晚上他們一定睡得好些,因為歌聲中傳遞著希望的想像。心理學上有一種理論叫做「自我實現的預言」(self-fulfilling prophecy),你若認為未來是有希望的,就會努力朝那方向走去,好像「有希望」的預言會自己實現似的。在921大地震後陸續發現多項韌性元素,如農業社會家庭內的聚黏性與社區內無私的互相支援,還有外界源源不絕的愛心與蹲點,都是讓「自我實現預言」得以在災區發酵的原因。

愛心與專業人士如兒福聯盟做了很多實際的事情,他/她們幫忙孤兒(134位失依兒童)找安頓之處,具體協助老年與弱勢者,包括送餐在內。之後各地設立的生活重建服務中心共38處,專人有111人之多,以專業社工人員及民間人士為主,貢獻良多。921重建會生活重建處的許志銘處長(從教育部中辦全職調兼),那時就認養了竹山社寮里災區同一家庭的五位孤兒,並作學業、行為、與就業輔導,代籌各項就學生活費用,鼓勵互相照顧自力更生,一直到他/她們長大成家。草屯的邱慶禧、中寮龍眼林的廖振益、鹿谷清水溝工作站的冷尚書等人,在災後作了很長久的老人送餐與老人照護工作,重建大體底定後,他們仍持續的在做這些事情。類似的工作在東勢、埔里等地有更多事例,無法在此一一細述。

重建期間經常看到証嚴上人到災區關懷各項慈濟的進度,她勉勵災民「一時受苦並非一世落難」,當有人說「我們沒錢,政府比較有錢」時,上人的這句名言就講出來了,而且說「我們總是要有個開始」,有做就有用,快做就是省錢,自己也要下場,而且今天就開始。當慈濟幫忙整理學校時,有些災民祇在一旁看,請他們幫忙,他們卻說「差不多做好了啊」,上人很有智慧的說「你們的做好了,別人的還沒好」,災民臉一紅,也就做起來了。她不贊成在簡易教室裝冷氣,一方面是生態環保的考量,另一方面則認為天災地變不可能在短期內回復到過去,環境差些本就該如此,受苦可以訓練,不可太順好逸惡勞的本性。這些都是上人可以講,但我們不能講的話,雖不中聽卻可帶來反省的力量。我與幾位同仁到花蓮精舍向上人請益,她一再以「一時受苦不是一世落難」相勉,後來陳總統在隔年(2001)元旦予以引述,並將「災區」宣示更名為「重建區」。

凡此種種,從苦難中掙扎著站起來的生命,日後回想起來雖常有恍如一夢的感覺,但大部分都確實已走在人生的坦途上,對過去幫助走過這一段的人與過程,常懷感激之心。這種「點滴工程」在真正面對時,往往像在交織的黑暗之中找不到出路,但是祇要心中抱持希望,一步一步捱著往前走,總會在最後看到一絲亮光,然後雨過天青。感謝不離不棄在旁一路相助的人,他們說不定有一陣子是想要離開這傷心地的,但是他們還是留到最後一直看到灯光亮起。有心是最重要的,旁邊的人有心,當事人找回自己的心,則諸事開始有個好的起點。當災民不把自己當災民時,災區的活力自然就表現出來了。

《921震後20年紀事》立體書。(印刻出版)
《921震後20年紀事》立體書。(印刻出版)

*作者為前教育部長,前921重建會執行長,現任中國醫藥大學講座教授。本文選自作者新著《921震後20年紀事》(印刻),授權轉載。

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