全民健康保險邁入第31個年頭，健保總額制度改革一直是社會焦點，專家指出，制度的根本問題並非設計優劣，而在於「健保總額的成長率長期不足」，政府應確保每年的成長率都能達到足夠水準，才能真正解決健保體系的結構性困境。我國長期使用健保總額制度管理健保財務（俗稱大總額），為解決醫院門診衝量等相關問題，衛福部去年起（2025）實施「醫院個別總額」（俗稱小總額）制度，不過新制初始，仍有不少隱憂令人擔心。專家指出，無論是「大總額」或「小總額」，製訂一套符合健保總額成長率的標準，才是新制改革成功的關鍵。
針對去年（2025）1月全新實施的醫院個別總額，台灣醫務學會理事長、新光醫院副院長洪子仁表示，在學理上，「小總額」的優點是財務可控、可預測，能讓醫院明確掌握收入，有利於內部管理；潛在缺點是，為將支出控制在固定總額內，避免點值被稀釋，甚至直接被「斷頭」（不予給付），可能導致醫院方醫療行為的緊縮，甚至產生令人擔憂的「人球事件」（將重症患者轉出），或將非急迫手術延後到下一個季度周期（例如健保署給付醫院費用的時間是3月、6月、9月、12月，3月底想要動手術的人就有可能遇到「本季額度已經用罄，下月請早」的窘境。）
根據去（2025）年實施醫院個別總額後的初步觀察，台灣似乎並未傳出「人球」事件，但第二季還是發生了20家大型醫院因健保申報點數超過第四階（醫療院所申報健保點數超過預定上限，分級給付的最後一階），超出點值不予給付，累積斷頭金額3億多元（主要是台中榮民總醫院）；所幸第3季申報點值爆表的醫院立馬改善，剩下個位數，斷頭金額也只有600萬元。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁點出，「小總額」有「斷頭」乃至「人球事件」的風險。（資料照，蔡親傑攝）
總額成長8%＋22項剛需撐底 總額斷頭關鍵在門診衝量
醫療改革基金會執行長林雅惠表示，醫院個別總額是全新實施的制度，各分區醫院都需要時間適應。以醫院一年健保總額預算高達6000多億來看，上述被斷頭的數字並不比實施大總額的時候多，此乃受惠於兩大關鍵因素：一是健保總額成長率的提高（去年健保總額實質成長率高達8%）；二是小總額配套的「22項剛性需求」的保障機制。
林雅惠補充，因此主要問題不是看金額，而是應要求主管機關認真審視這些醫院個別被斷頭的真正原因，究竟是因為門診輕症量衝太高？還是急重難罕病人的需求增加？若是門診輕症量衝太高所導致的斷頭，這正是政府實施醫院個別總額所想要看到的結果，因為這樣才能調整大型醫院營運的方向，把重心放在收治急重難罕病人的身上，政府為此去年及今年都編了衡平性預算18億元，以保障醫院治療重症病患應得的收入，所以，「醫院是不會因為收治急重難罕病人而被斷頭的」。
（相關報導：
健保費真相解密5》台灣為何是洗腎王國？600億資源角力：洗血比洗肚子更主流
｜
更多文章
）
那麼除了門診衝量，一旦總額減少，醫院還有可能因為什麼會造成申報的健保報點數遠超於預期上限而被斷頭呢？林雅惠說，這兩年是因為總額充裕，且是醫院個別總額制實施的第1年，若是有一天總額減少，不但最擔心的人球事件有可能會發生，醫院還有可能私下大推自費門診與項目、安排患者進行不必要的檢驗與檢查，或者其他各種不當的手法來增加收入等，這些都是不被醫院個別總額制度接受的「副作用」，健保署務必嚴格查核，若真有此事，一定要一個個揪出來。
針對醫院個別總額，醫療改革基金會執行長林雅惠點出，新制度初上路時，醫院暫不會因為收治急重難罕病人而被斷頭的。示意圖，與新聞個案無關。（顏麟宇攝）
22年總額年均僅增3.4%成痛點 「降點值止血」反犧牲醫療品質
洪子仁則指出，台灣健保大總額制度自2002年實施至今，整整22個年頭，總額平均成長率僅約3.4%，「這個數字是關鍵的痛點」因為過去這22年來，台灣地區的人口老化速度、對醫療需求的增長、以及新藥與新科技的快速發展，這些需求端的增長，都遠大於3.4% 的預算成長率。每一年的醫療需求都遠大於預算增長率的結果，就是導致健保財務形成了一個巨大的「缺口」。過去健保體系藉由不斷的「點值下降」（1點不等於1元，可能只等於0.90甚至0.86元等）來反映這個缺口，雖然短期上達到了「財務平衡」，但實質上卻是犧牲了醫療品質的代價。
這種長期壓抑總額成長率的結果，在近5年內開始嚐到了苦果，「當財務平衡已經到達極限時，損及品質是必然的結果。」洪子仁說。這些苦果包括，醫護人員出走，醫護人員因血汗環境與薪資偏低離開職場；新藥新科技納保速度慢，原因是健保體系沒有足夠的經費納入最新的新藥和醫療器材；民眾自費比例增加，越來越多的新藥都因健保財務困窘，導致各式各樣的給付限縮，例如限縮給付時間、限縮給付對象，以及限縮各種條件等。
總額連2年拉高至5.5%天花板 22項剛需撐住急重難罕保障
幸運的是，政府似乎已開始正視此問題的嚴重性與重要性。近年來，政府開始挹注公務預算補貼健保，並且健保總額成長率已連續2年拉高到當年最高的比例5.5%。這兩年的經驗，就是一個最佳的實驗場域，以數據佐證「當錢相對充足時，不論是第1季的大總額，還是之後的小總額，醫院的財務韌性都可以獲得確保。」例如，即便在第一季大總額制度下（台北區第2季才開始實施小總額制度），台北市醫院的平均點值也能達到0.938，證明只要錢夠，大總額的點值也不會崩盤。
此外，針對小總額可能排擠急難罕患者就醫權益的擔憂，配套措施即拉出22項剛性需求（如生產、急性心肌梗塞、精神科住院、早產兒治療等），意指當醫院執行「保障項目」導致點數成長時，也不會被打折給付，更不會因此被斷頭。
總額縮水衝擊醫院營運 點值0.95與政見成壓力測試
台大公衛學院院長、前中央健康保險局（現稱健保署）總經理鄭守夏表示，所謂剛性需求的醫療項目，其實就是指它是重症，做不好可能會被告，且無法主動誘發需求的項目，也正是小醫院多會勸病人轉大醫院治療的項目。要保障這些重症病人不成為「人球」，光是保障給付可能還不夠，健保署應該直接調漲其支付標準，創造更大的誘因，讓醫院好好治療與照顧這群病人。
鄭守夏進一步分析，至於當有一日各醫院拿到的總額變少，必定會影響醫院的營運方式從「衝量」轉為「踩剎車」，只是誰也不知道這個影響會從什麼地區、哪一些科、或者是哪一個層級的醫療院所開始。所以健保署一直在嚴密的監控，惟恐醫院個別總額一旦「脫垂」，又要改回區域總額制，屆時總統賴清德的競選政見，或醫界要求的點值0.95，都一定會破功。
鄭守夏強調，以現在的經濟發展，多數民眾的付費能力都沒有增加多少。所以，對於健保資源的使用，還是應該省吃儉用為宜；但該給醫院、醫事人員的合理待遇，還是要去調。不過。醫院個別總額制畢竟才實施了1年，很多問題都仍有待觀察。
針對重症病患的保障，台大公衛學院院長鄭守夏認為，除了保障給付外，健保署應直接調漲支付標準，創造更大的「誘因」。（蔡親傑攝）
洪子仁則將視角拉高至國際，指出台灣的醫療支出占GDP的比例（現在僅約6%多）遠低於OECD國家平均，也低於韓國約8%至9%，以及日本的11%。「我們至少必須將健保總額成長率持續拉高，最好每一年都不低於6%，才能漸漸趕上國際水準」倘若我們的健保總額每年都能保持5.5%甚至更高的成長率，4到5年後，台灣的醫療支出佔GDP比例就有機會拉高到7%到8%，起碼可以跟韓國並駕齊驅。
（相關報導：
健保費真相解密5》台灣為何是洗腎王國？600億資源角力：洗血比洗肚子更主流
｜
更多文章
）
