為何在紐西蘭、瑞典,幾乎沒有醫師挨告?2國政府面對醫療糾紛的「超強對策」值得台灣學習

2018-11-04 07:00

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近年來,為了營造較和諧的醫病關係,避免醫療糾紛對醫病雙方造成二度傷害,台灣的政府、法界、醫界正努力建構一套更正向積極的醫療糾紛處理機制。

我們都知道預防勝於治療的道理,這也適用於醫療糾紛處理制度的規畫。能夠避免傷害發生是最好的,不過醫療行為有一定的不確定性和風險,難免會出現醫療傷害。這時若能夠有一套完善的制度,讓事故獲得各方可以接受的結果,就能避免走入大家不樂見的醫療糾紛,消耗更多的社會成本。

南半球的紐西蘭和北歐的瑞典都在40年前就已經透過國家政策和制度,朝上述的目標實踐。他們的方法、經驗與成果,值得我們了解和參考。

紐西蘭的「不論過失補償」模式

紐西蘭是全世界最早建立並實施醫療傷害事故處理制度的國家。從侵權法體制轉變為「不論過失補償」(no-fault compensation)、非訴訟的模式,來處理包括醫療事故在內的傷害事故。

紐西蘭政府在1974年開辦「意外事故補償機構」(Accident Compensation Corporation,ACC),受理民眾申請工作、交通、暴力、醫療等各種意外事故所導致傷害損失的補償。這套制度也是目前國際上涵蓋面最廣、全國一體適用的不論過失傷害補償制度,財源來自政府的稅收與向雇主課徵特別稅。

在此制度下,因醫療措施或副作用造成的傷害,無論是否可避免,病人都可以向ACC提出申請。只要傷害與醫療診斷、決定、治療處置(或未處置)確實有關,不論是否為醫事人員的過失所造成,都能獲得補償。獲補償者約佔所有申請案的4成。如果申請未過,可以向ACC提出再議,若再議失敗,還能向法院再上訴。

醫療傷害補償的項目包括後續所需要的醫療和復健、無法工作的收入補貼、永久傷殘的非經濟損失補償、死亡補償。各補償項目的金額都有事先訂定的計算標準,相當透明。

這套制度實施之後,在紐西蘭,遇到醫療傷害的病人基本上不能向醫療提供者提告,除非醫療人員所做的行為嚴重違法,情節重大,明顯超出醫療傷害補償的範疇。但是這種情況非常罕見,而且幾乎都是因為醫療人員對病人故意做出性犯罪的事件。

紐西蘭除了讓醫療傷害的病人得到合理補償之外,也非常重視運用這套制度所獲得的醫療事故資料,發揮促進病人安全和提升醫療品質的正面價值。因此ACC的醫療案件處理部門成立了「病人安全小組」,主要任務是將醫療傷害事件匿名處理後,分享給學術單位和醫界進行研究分析,促發醫療提供者從中學習,實施預防改善措施,以降低傷害事件的發生率。該小組同時密切注意醫療傷害事件的趨勢,若有發現異常或特殊事件,會立即提出警示讓醫療院所知道。

ACC通常很少將個別的醫療傷害事件通報到醫事專業團體,不過如果發現某位醫療人員造成的傷害事件特別頻繁,可能威脅到病人安全時,就會通報。比如某位醫師的病人發生傷害事件比例明顯高於同儕,這些案件便會被通報到醫師公會,醫師公會依法有權責組成專家小組去實地評核該醫師的臨床能力,必要時會擬定該醫師應該加強的項目或訓練。目的是在實際協助醫師提升專業能力而非懲罰,所強調的是提升醫療系統的安全,而非追究個人的疏失。

在紐西蘭,每年有極少的醫療人員受到懲戒。這些情況都是嚴重違反職業倫理規範,案件可由檢察官或醫事專業團體向依法設置的專門監理會提出,監理會深入調查後做出裁決。案件若屬實,醫療人員將受到程度不一的懲處,如限制其執業條件、罰款、受監管或吊銷執照。

瑞典的醫療責任保險模式

瑞典的醫療制度基本上是由21個行政區主導,由公立醫院和與區政府簽約的基層診所提供醫療服務,照顧所有住民。

瑞典比紐西蘭晚一年把醫療傷害的處理從訴訟體制改為採用不論過失補償、非訴訟的模式。1975年,瑞典各區政府共同成立醫療傷害保險公司聯盟(LOF),承辦醫院和診所的醫療責任保險,透過保險公司醫療顧問團的仲裁/調解/理賠機制處理醫療事故。1997年瑞典通過《病人傷害法》之後,全國所有的醫院和診所都一律要加入保險,由各行政區繳交保費,每位住民每年約10元美金,從所得稅籌措。

在醫療傷害補償方面,瑞典也採用「不論過失」的理賠作法,保險公司的理賠專員受理案件後,會去了解案情,徵詢相關有經驗的專科醫療顧問意見,若認定某件醫療傷害是可以避免的,病人就可以獲得理賠,無須去判斷是否肇因於醫療人員的過失。不過,如果該件醫療傷害在病情的自然演變與當時的醫療條件下是屬於無法避免的結果,保險公司就不需理賠。

如果病人不滿意保險公司的決定,則可以向獨立運作的「病人申訴小組」提出,由政府任命的仲裁官員和醫療顧問再審。瑞典每年有約一萬件的醫療傷害申請理賠案件,約四成獲得理賠,和紐西蘭的補償比例相近。每年約一千件再審案件中,則約有一成的申訴案件被翻案。

瑞典提供四種管道讓病人提出醫療訴求:

1. 一般就醫的抱怨,病人可以向各行政區的「病人諮詢委員會」(Patients' Advisory Committee)提出,委員會的工作人員會向醫院或診所反映、了解,協助雙方解決問題。

2. 病人若發生醫療傷害,希望獲得經濟上的補償,則可如前述向醫療傷害保險公司申請理賠。

3. 對於醫療提供者過失行為的審理,瑞典政府設有「醫療責任鑑定會」(Medical Responsibility Board,MRB),病人若覺得醫療提供者有過失,可以向此機構提出申訴,並負擔自己的申訴成本,但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失,會受到警告,情節重大則可能被懲處,不過保險補償與過失鑑定兩者是分開的。

4. 如果病人對上述的處理結果均不接受,仍可對醫療提供者提出侵權告訴,但是這種情況很少,每年僅有10-15件,因為侵權法所判的賠償金額比醫療傷害保險的理賠更少,也不容易勝訴。因此99.8%以上的醫療傷害事故都可以透過法院訴訟以外的方式獲得處理。

瑞典醫療傷害保險公司會將認定為「可避免」的傷害案件資料,定期提供給各醫院的醫務主任,針對院內發生的案件進行根本原因分析,但不是要追究是誰造成的,而是從中學習,找出發生的客觀原因,研擬改善之道,避免同樣的傷害事故再發生。保險公司會派專家到各醫院訪視案件檢討與改善的成果,透過網站提供分析資料,針對數十種容易發生傷害的醫療處置,讓各醫院品管專家比較自己與同儕醫院的差異,並將全國長期的資料開放給學術界進行研究,探討重大醫療傷害事件的風險因素,對醫界提出建議與注意,共謀提升病人安全和醫療品質。

瑞典民眾普遍對這套醫療傷害的處理模式相當認同,近年的政策與法令修訂則更朝向不責難個別醫療人員、而是努力透過此制度建構更安全的醫療系統前進;而且繼續強化以「保險」而非「訴訟」的管道處理醫療傷害事件。比如檢察官若要對醫事人員提起公訴,還須先徵詢中央衛生主管機關的意見。

醫療傷害,有機會促成醫病合作

從前面的說明知道,瑞典和紐西蘭這兩個國家的醫療傷害補償制度,雖然有些差異存在,但整體來說,都是著重在前端,積極協助受到傷害的病家,而不是在事件演變成醫療糾紛時,才設法善後。

這種制度的最大好處,是將焦點放在可以努力彌補和預防的醫療傷害事件上。因為不必去追究醫療提供者是否有過失責任,因此醫師和醫院願意坦誠告知病人到底發生什麼事,並且能夠主動協助病家提出補償申請,醫病雙方可以維持互相信任,也在後續的傷害復原過程中攜手努力。

同時,因為這種制度將所有的醫療傷害事件集中通報和整理,也有助於醫界從中檢討,持續研擬更安全有效的醫療措施和臨床制度,降低醫療傷害的發生率,提高病人安全和醫療品質。

此外,不論過失的醫療傷害補償制度,使得因醫療不幸受到傷害的病人,能在透明、容易明瞭和執行的制度中,獲得合理、迅速、公平的補償與支持,不需要孤軍奮鬥爭取保障或自力救濟。

相較之下,若醫療事故走到醫療糾紛,醫病雙方的信任已不復存在,病人聽不進醫療人員的解釋,而醫療人員擔心被告或過失責任,也會對於告知真相有所顧慮。在得不到真相與必要的協助補償下,病家將更為憤怒。若缺乏公正第三方專家的居中調解,最後只有訴諸法律,以討回「公道」,導致兩敗俱傷。

另一方面,傳統的醫療糾紛案件處理大多是由個別醫師或醫院與病人私下協調,除非案件進入訴訟程序並送衛福部鑑定,否則傷害事故不會被通報,因此無法完整收集和分析檢討,也喪失促進病人安全和提升醫療品質的寶貴機會。

紐西蘭和瑞典所實施的「不論過失」醫療傷害補償制度,從各個層面來看,都遠較國內現行鬆散不一的糾紛處理方式更為理想。

台灣與紐西蘭和瑞典一樣都是小而美的國家,具有完善的國家醫療服務制度,並有全民健保做基礎,相當具備建立類似的醫療傷害補償制度的條件與環境。若我國有意採用,最主要的考量是醫療傷害補償經費的財源,我認為可以稍微提高全民健保費率,為這套制度在國內的實施籌措財源,並由全民健保署統籌相關的行政事務,同時將現行的藥害救濟與生產事故救濟一併整合。如此一來,便足以大幅改善國內的醫病關係和醫療環境,讓醫療傷害的病家安心,並增進病人安全和醫療品質,實在非常值得。

作者介紹│ 周恬弘

成長於台南的基督教家庭;先後畢業於電子工程系和自然資源發展研究所,並擔任過採訪編輯、代課老師、和研究人員。1994年移居花蓮,在門諾醫院從事醫務行政工作至今,其間曾在密西根大學和維吉尼亞州大學(VCU)進修醫務行政和健康照護組織研究。為教育部定助理教授,曾受邀在大專院校兼任非營利組織管理、醫療衛生政策、醫務管理的課程教學。喜歡閱讀和寫作分享,關心包括醫療與長期照護政策、環保、基督教信仰、醫病關係、醫學人文等議題。

本文經授權轉載自啟動文化《白色危機:我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題?

責任編輯/陳憶慈

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