到心臟科看走路、下樓梯會喘,為何醫師總是開利尿劑?專科醫師一篇通徹解答

2016-11-07 10:17

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我在冬天所收治的心臟衰竭患者,十個中有八個,都與肺炎脫離不了關係,而且都需要住到加護病房,所以千萬不要忽視小感冒對心臟衰竭可能帶來的危害。

林媽媽是我門診的病人。其實,她來找我看診前,已經看過另外一名心臟科醫師了,她來找我,只是想聽聽看我對於她的治療有沒有別的建議。

我先問她,她之前看的醫師,給了她什麼建議,但是她堅持不肯告訴我,後來我看她的心臟超音波報告,發現她的二尖瓣膜閉鎖不全(Mitral Valve Regurgitation)已經很嚴重了,不過,幸運的是,她的心臟大小都還在正常的範圍內,所以如果能夠開刀處理,預後應該會很不錯。

林媽媽說,她不管走路,或爬樓梯,都會覺得喘不過氣來,而且最近實在是太嚴重了。

她問我要怎麼辦,有沒有什麼藥物可以幫忙,於是我對她說,我會開給她一些利尿劑,以緩解她的症狀。但是當她聽到要吃利尿劑時,她的表情很驚訝。

林媽媽說:「利尿劑不是泌尿科在開的嗎?我尿尿好得很,為什麼你們心臟科都這麼喜歡開利尿劑?」

我說:「利尿劑是用來減少心臟充血的程度。除了可以讓你的二尖瓣逆流不要更嚴重,也可以舒緩你不舒服的症狀,讓你比較不喘。」

林媽媽接著說:「吃利尿劑會讓瓣膜變強、變好嗎?」

我說:「就目前的治療而言,大概只有外科手術能夠改善瓣膜的功能。我會建議在還可以手術時,先請外科醫師評估,是否可以早點幫你動手術。有些嚴重的心臟衰竭不一定可以藉由手術來改善,但是趁你目前可以進行手術時,早點手術對你來講會比較好。而且我們會在手術前,幫你安排心導管的檢查,在開刀前先做一些評估。」

林媽媽又說:「那麼如果我從現在開始很努力的運動,會讓我的瓣膜關閉得更緊密嗎?」

我說:「運動不會讓你目前的瓣膜更有力。有時過度的運動,反而會讓你心臟的負擔更沉重,到最後可能會造成反效果。」

林媽媽說:「運動對身體不是最好的嗎?怎麼可能我做運動不會讓心臟變得更好呢?」

後來,我對林媽媽解釋:「你可以把心臟想像成是一顆馬達。當馬達運轉不順時,我們要把馬達送廠維修。心臟瓣膜就像是馬達裡的橡皮帶一樣,當橡皮帶已經嚴重磨損,這時,我們應該要把橡皮帶修補、加強,或直接換一條新的橡皮帶。如果今天馬達受損了,我們不去修理與保養它,反而增加它的工作量,更用力的去使用它。到最後,整組馬達可能就會壞了,那時會更難處理。」

我又問她:「你要不要考慮開刀治療呢?」

林媽媽說:「開刀?不要!開刀很恐怖!」

我又說:「不然你先帶一點利尿劑回去,萬一真的喘不過氣時,就可以趕快吃一下,以備不時之需。至於開刀的事,你回去再與家人討論,好不好?」

林媽媽說:「但是你講利尿劑只能治標,不能治本。我還是不要吃!」

說到這裡,林媽媽的情緒已經開始激動了。她說:「醫師,我不要吃藥,也不要開刀,你們這些當醫師的,怎麼都喜歡叫病人吃藥或開刀?運動真的不會改善嗎?醫師,你這樣講,我沒有辦法安心!我今天來門診,就是要你幫我想辦法。你的答案,我不滿意!你們這樣服務不好!」

後來林媽媽悻悻然的離開了。她一走不回頭,從此再也沒有來我的門診,我想她應該會去找第三個心臟科醫師吧。

張醫師暖心提醒

在門診,有時會遇到像林媽媽這樣的病人,由於沒有病識感,再加上喜歡Doctor Shopping,常選擇性的聽自己想聽的話,所以一個病會拖很久才去處理,但這樣的做法是很危險的,有時反而會錯過治療的最佳時機。

心臟衰竭所造成的死亡率,高過腫瘤

心臟從我們胚胎發育時就開始成形並且工作了,就算我們在睡覺,心臟也是不停的在運轉。如果把心臟想成是一顆馬達,以每分鐘五公升的輸出量估算,心臟終其一生,大約要輸出約一點八億公升的血液。

一點八億公升的血液,這數字聽起來很驚人。沒有錯,心臟一輩子要負擔的工作量非常恐怖,所以假如心臟是顆馬達,這顆馬達的性能,應該是目前市面上最頂級的,連最好的壓縮機都比不上。

但是,這麼勇健的馬達也會有出槌的時候,一旦馬達短路,即使身體其他器官還算正常,但是當馬達有一搭沒一搭的運轉時,血流就沒有辦法順利的被運送到其他器官去,到最後,身體還是會撐不下去,這時,我們就稱為「心臟衰竭」。

對於老年人來說,心臟衰竭往往是造成他們需要住院的主要原因。之前的研究也發現,心臟衰竭所造成的「併發症」與「死亡率」,甚至會高過於腫瘤所帶給老年人的危害。

造成心臟衰竭的原因有很多,常見的高血壓、糖尿病、缺血性心臟病(冠狀動脈疾病,或心肌梗塞)、心臟瓣膜有問題、心律不整、心肌病變、酗酒、貧血、甲狀腺功能亢進,或心肌炎,都有可能造成心臟衰竭。

心臟衰竭會有哪些症狀?

心臟在構造上分成左、右兩邊。右邊的心臟是用來接受體循環回流的血液,然後再把接受到的血液,輸出到兩邊的肺葉去做肺循環,做完肺循環後的血液會回流到左邊的心臟,然後再由左邊的心臟,把這些充氧血輸出到身體的其他器官。所以當「心臟沒力」時,除了血液會無法被運送出去外,也會影響血液的回流,進而導致血液堆積在肺部、腹部,或足部。

因此,心臟衰竭的病人常常會覺得「全身無力」與「倦怠感」。就年長者的心臟衰竭來說,疲倦感的程度可以被用來預測他們的預後狀況,是一項重要的指標。
除此之外,病人也會感到呼吸困難、睡覺時沒有辦法平躺、咳嗽時有泡沫痰、頸靜脈腫脹、下肢水腫、腹部腫脹、腹水、夜間頻尿與尿液減少。

張醫師暖心提醒

心臟衰竭所導致的「呼吸困難」與「氣喘」,有可能會發生在走路、運動或休息時。嚴重時,甚至會在夜間睡覺時發生「陣發性的夜間呼吸困難」,也就是睡到一半,會突然驚醒,需要坐起來才能呼吸。甚至睡覺時也需要多放幾顆枕頭,把頭部墊高,才有辦法入睡。

留意長輩的用藥狀況

會讓心臟衰竭惡化的原因很多,任何一項引起心臟衰竭的原因,如果沒有控制好都有可能。對於年長者,我們最常遇到的大多數都是忘了吃藥、重複吃藥或感染。這些情況,大多數是因為年長者「記憶力」與「免疫力」衰退所引起。

所以,假如家中長輩有心臟衰竭的困擾時,可以留意他們是否有規則的服藥,也可以使用藥盒來確認他們沒有吃錯藥。另外,如果發現他們突然全身無力、血壓忽高忽低、喘不過氣、發燒、心臟亂跳或尿量減少,都要趕緊就醫,才能避免心臟衰竭持續惡化。

可以做些什麼,緩解心臟衰竭?

‧飲食

由於「鹽分」會增加「水分」的蓄積,並且增加心臟的負擔,所以心臟衰竭的病人需要費心留意鹽類與水分的攝取。

每天攝取的鹽類,盡量控制在5公克以下,水分則是少於1500CC。在喝水時,不要咕嚕咕嚕一口氣就灌下去,一下子攝取太多的水分,對於心臟衰竭的患者來說,心臟是挺不住的。

另外,也可以攝取富含「膳食纖維」的全穀類食物,幫助排便。假如有便祕的情況,可以請醫師開軟便劑,這樣在解便時才不會太用力,降低上廁所時,心臟的負擔

‧體重與尿量

每天起床與睡前,都必須量體重,記錄「體重」與「尿量」的變化。假如體重突然在一個禮拜內增加兩公斤,或尿量逐漸變少,都要趕緊找醫師調整藥物。

‧規則的服藥

當心臟衰竭又合併高血壓,或心律不整時,突然停止用藥是很危險的,會讓心臟衰竭急遽惡化。

‧定期抽血檢查

「利尿劑」是治療心臟衰竭時很常使用的藥物,但是使用利尿劑時,我會定期幫病人抽血,以避免利尿劑所引起的電解質不平衡。

當體內的「鉀離子」過高或過低,都會誘發心律不整,嚴重時,還會造成生命跡象的變化。所以,雖然只是一顆小小的利尿劑,可以用來改善病人的症狀,但是也要小心監控藥物可能帶來的副作用,這樣才能讓病人獲得藥物所帶來的最大好處,也才能讓他們的病情獲得妥當的控制。

另外,利尿劑也盡量「不要在睡前服用」,才不會在睡覺時一直起來跑廁所,不但會干擾睡眠,也很容易跌倒。

‧好好控制「三高」

三高是高血糖、高血壓與高血脂。好好的控制三高,除了可以降低冠狀動脈疾病與心肌梗塞的發生機會,也可以避免心臟衰竭的病情突然惡化,所以只要把三高控制好,就可以減少心血管疾病的發生與惡化的機會

‧復健

與心肌梗塞的病人一樣,心臟衰竭的病人,也需要藉由復健來強化心肺功能。但是由於這些病人的心臟功能都不是很理想,所以不是什麼運動都適合,他們也不適合一開始就去從事太激烈的運動,所以需要與復健科醫師討論,讓復健科醫師根據他們的身體狀況,設計適合他們的復健運動,慢慢改善他們的心肺功能

‧生活習慣

還是一樣要戒菸與戒酒。只要與心血管相關的疾病,戒菸與戒酒都可以降低疾病的發生,還有疾病的死亡率,當然心臟衰竭也不例外。

另外,在秋冬季節除了要注意保暖,也要施打「肺炎」與「流感」疫苗,這樣可以減少肺炎的產生。

由於肺炎會加重心臟衰竭的症狀,嚴重者,甚至會併發肺水腫與呼吸衰竭。以我在冬天所收治的心臟衰竭患者,十個中有八個,都與肺炎脫離不了關係,而且都需要住到加護病房,所以千萬不要忽視小感冒對心臟衰竭可能帶來的危害。

作者|張勝南
台大醫院雲林分院心臟科主治醫師、重症加護病房醫師、重症專科指導醫師、台大醫學院臨床助理教授。成功大學醫學系畢業,台大醫學院臨床醫學研究所碩士、台大醫學院臨床醫學研究所候選人。曾獲台大醫院雲林分院加護病房最佳主治醫師、財團法人跨世紀醫療促進基金會醫學研究獎、台大醫學院研究生優秀著作獎、中華民國心律醫學會「第二屆青年優秀論文獎」第一名。

本文經授權轉載自寶瓶文化《照顧父母:不讓父母的小病痛,變成大危機

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