我還清楚地記得在台大醫學院二年級的課堂中，教授強調身體理學檢查的重要性，要留心患者皮膚上任何變化。若出現蜘蛛8隻腳般的紅痣，要懷疑患者有：_________。答案是：肝硬化。
肝硬化與蜘蛛痣
蜘蛛痣（Spider nevi），或稱蜘蛛血管瘤（Spider angioma），是一種毛細血管擴張（Telangiectasis），沿著中央小動脈與表淺小血管呈輻射狀分布，看起來就像8支或更多支細長腳的蜘蛛，通常在上腔靜脈流域，包括：臉部、脖子、雙手、乳頭連線以上的軀幹，約33%的肝硬化患者出現蜘蛛痣，特別是年紀較輕、較高的血中血管內皮生長因子（VEGF）、鹼基纖維母細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor, bFGF）等族群。
為何會出現蜘蛛痣？肝臟細胞損傷後，無法代謝（分解）血液中的雌激素，導致雌激素濃度竄高，對血管產生擴張效應。若蜘蛛痣變大、變多，可能肝損害持續惡化中；當肝功能改善，蜘蛛痣則會變小、變少。
並非出現蜘蛛痣就代表肝臟有問題，因為在青春期、懷孕、服用避孕藥或荷爾蒙替代療法的狀況下，也可能因雌激素增加而產生蜘蛛痣，是一種皮膚生理反應。在德國一項研究中，針對744位具有肝臟切片資料的患者，進行纖維化的嚴重度分級（F0∼4），當中7成有慢性C型病毒性肝炎，並詳細調查其皮膚症狀。結果發現：隨著肝硬化嚴重程度增加，皮膚症狀出現頻率愈高。
癢感、搔抓、皮膚乾燥等，在沒有或輕微肝硬化的患者中，或多或少有出現，但在嚴重纖維化與肝硬化的患者中，明顯更加頻繁。乾癬、白斑症、扁平苔癬、遲發性皮膚紫質病（Porphyria cutanea tarda），也較常出現在肝病與肝硬化族群。最能夠反映較嚴重肝硬化的皮膚症狀，包括：蜘蛛痣、手掌紅斑（Palmar erythema）、毛細血管擴張、出血性皮膚症狀、皮膚乾燥。
透過皮膚症狀，以及血液生化數值等，研究者發現肝硬化嚴重度的預測公式如下：25+皮膚乾燥（有則計為1，無則為0）x0.5+蜘蛛痣（計分方式同前）x2+指甲變化（同前）x0.5+手掌紅斑（同前）x1+年齡x0.04–性別（男性為1，女性為0）x0.5–血小板數值（以千為單位）x0.01–凝血酶原時間（Prothrombin time,PT，以%為單位，另有換算公式x0.1–血清白蛋白（公克/公升）x2 分數每增加 1，得到中重度肝纖維化或硬化的機會就增加3.3倍。令人訝異的是，單純用皮膚症狀來預測肝硬化嚴重度，比起單純用實驗數據，還來得更加準確！
如果你有輕微的肝硬化，可能連自己也不知道。出現皮膚症狀往往代表相當嚴重度，大多是不可逆的。若對皮膚症狀視若無睹，不懂得及早保肝，那麼老話一句：「肝若不好，人生就是黑白的。」
遲發性皮膚紫質病
此症狀在日照多的部位，如臉部、頸部、手背、前臂，出現水泡、紅腫、糜爛、潰瘍、白色粟粒疹、色素增生、硬皮等，臉部也出現多毛症。
何謂紫質？紅血球中負責攜帶氧氣的最重要成分是血紅素（Hemoglobin），其核心分子是血基質（Heme），它的製造由肝臟負責「承包」。若肝臟功能變差（重要：GOT/GPT數值正常，並不代表肝功能沒問題），導致肝臟製造血基質的酵素──尿吡咯紫質原脫羧酶（Porphyrinogen decarboxylase）缺乏、或活性下降，將導致中間產物吡咯紫質原過度累積，尿液變成紅棕色的「酒色尿」（Portwine urine），在乳突真皮層出現免疫球蛋白G、免疫球蛋白M與補體C3的沉積，不是皮膚過敏，卻是不折不扣的發炎性皮膚病。
哪些時候你的肝臟功能可能變差呢？
1. 酒精：酗酒。
2. 藥物：性荷爾蒙如雌激素（來自口服避孕藥或荷爾蒙替代療法），以及具肝毒性藥物，常見包括：抗心律不整藥、抗黴菌藥、口服A酸等。
3. 環境毒物：接觸芳香族碳氫化合物，包括苯、酚、甲苯等有機溶劑，空氣汙染、烤肉中的多環芳香烴等，多具有致癌性。
4. B型或C型等肝炎病毒感染：當GOT/GPT超過正常值，即為肝炎狀態，可能是急性、猛爆性、或慢性肝炎，值得注意的是帶原者也是高危險族群。
5. 愛滋病感染
6.肝良性或惡性腫瘤：8成以上患者和酒精、或雌激素有關。當患者戒除酒精、停掉肝毒性藥物後，可在兩個月至兩年完全改善。治療包括放血移除鐵質、減少肝臟鐵量。
肝膽疾病與皮膚搔癢
當肝不好，搔癢是常見的皮膚症狀，特別是牽涉到膽汁鬱積，如阻塞性膽結石，可以是持續且嚴重，通常沒有明顯皮膚病灶，但會有嚴重的搔抓，產生苔蘚化斑塊、結節性癢疹樣病灶。搔癢的原因還沒完全清楚，可能和膽鹽、膽酸、膽紅素的累積有關。
當清除這些物質、膽道疏通後，搔癢自然改善。還與其他的搔癢原間交互作用有關，包括：內生性嗎啡、組織胺、類胰蛋白（Tryptase）等。在急性B型肝炎病毒感染時，有1成患者會出現血清症候群（Serum sickness），是在黃疸出現之前，呈現皮膚紅斑、發燒、疲倦、關節痛等發炎症狀，可出現血管性水腫、蕁麻疹、多形性紅斑（Erythema multiforme）、結節性紅斑（Erythema nodosum）。這是因為血液中出現多種免疫複合體，包括免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、補體C3、B肝病毒表面抗原（HBsAg）等。許多時候，是先出現皮膚病 灶、再出現肝臟症狀。6B型或C型肝炎病毒感染，還與多種皮膚症狀有關：節結性多動脈炎（Polyarteritis nodosum）、冷凝蛋白血症（Cryoglobulinemia）、皮肌炎、扁平苔癬等。
作者介紹｜張立人
國內少數具有整合醫學專長的臨床醫師，臺灣大學醫學系暨中國文學系輔系畢業，臺大書卷獎四屆得主，歷任臺大醫院主治醫師暨主任、臺大醫學院醫學系講師，曾接受美國功能醫學院、美國抗衰老醫學會、英國牛津正念中心訓練，鑽研皮膚、過敏、老化、身心、癌症之整合醫學療法，結合飲食營養、生活型態與正念減壓策略，協助民眾延緩老化、預防疾病、追求整體療癒。
現為中華民國美容醫學醫學會專科醫師、形體美容外科醫學會醫師、台灣婦產身心醫學會醫師。作品包括《大腦營養學全書》、《終結腦疲勞！台大醫師的高效三力自癒法》等九部，獲國民健康署及文化部表揚。
本文經授權轉載自商周出版《皮膚營養學全書：減輕過敏發炎、免疫與荷爾蒙失調，優化腸腦皮膚軸的抗老化聖經》（原標題：肝腎排異常與環境物傷害）
責任編輯／林俐
