曾經叢林大逃亡,也曾對付生化武器的疾病偵探:《對決病毒最前線》選摘(1)

2017-12-28 05:10

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猴痘(monkeypox)是一種由猴痘病毒引起的,主要在靈長類、嚙齒類動物中傳播的疾病,1970年於非洲薩伊首次出現人類感染個案,其後於中非及西非等國家熱帶雨林區出現散發性流行。(維基百科)

猴痘(monkeypox)是一種由猴痘病毒引起的,主要在靈長類、嚙齒類動物中傳播的疾病,1970年於非洲薩伊首次出現人類感染個案,其後於中非及西非等國家熱帶雨林區出現散發性流行。(維基百科)

我們在叢林裡待了約兩週後,突然有個孩子騎著摩托車趕到,通知我們叛軍勢如破竹,已經打敗了政府軍,所有武裝分子全都朝我們的方向而來:洛朗.卡比拉的游擊隊正在窮追蒙博托.塞塞.塞科的軍隊。

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這裡是東開賽省,約在薩伊中央,而薩伊又在非洲中央。我們之所以來到此地,是代表世界衛生組織(World Health Organization, WHO)和美國聯邦疾病防治中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)去調查猴痘的疫情。這種和天花同源的疾病雖然不像天花那麼致命,卻一樣很棘手,要是疫情藉著人與人的接觸傳開來,就會變成全球大流行。因此我們的當務之急是要減緩它持續傳播的速度。只是沒想到轉瞬之間,迫在眉睫的問題變成了我們該怎麼逃命。

疾病偵探的首次探查

我們致電美國大使館,他們勸我們趕緊結束調查,收拾包包火速撤離。「他們大概會搶走你們的車子和裝備,但也許不會宰了你們。」他們說。這話聽來可教人不太放心。我們隔壁就是盧安達,最近才發生近代史上最可怕的種族大屠殺之一。蒙博托的軍隊向來以燒殺擄掠為能事,日前才傳出他們已經好幾個月沒有發餉。「發餉做什麼?」蒙博托斥責他們,或至少聽說是如此:「你們不是有槍嗎!」

最近的臨時機場遠在七十五哩外的洛賈,是在大片草木之中劈出的一道紅土小徑,然而那是我們回首都金夏沙唯一的方法。

我們的疾病偵探已經分散到各處去訪談當地居民,並且蒐集老鼠、猴子、松鼠和田鼠以便採血。猴痘雖然以「猴」命名,但卻更常出現在嚙齒動物身上,人類致病的主要途徑是接觸到這些動物的體液,通常是為了捕獵牠們為食。

猴痘(Variole du singe / Monkeypox)是由猴痘病毒引起的疾病,1970年於非洲薩伊首次出現人類感染個案。(維基百科,公有領域)
猴痘(Variole du singe / Monkeypox)是由猴痘病毒引起的疾病,1970年於非洲薩伊首次出現人類感染個案。(維基百科,公有領域)

叢林大逃亡

我們派當地村民去召回我們的團隊,找到所有人之後,回頭破壞了自己的營地,來回奔跑收妥設備。我把液態氮由瓶子裡倒出來,整個叢林霎時煙霧瀰漫,接著我取回冷冰冰的罐子,把樣本全都放在同一個箱子裡,卻不小心燒傷了自己的手。整個過程中我們頻頻回頭,因為一位有軍事背景的同事也用衛星電話和在美國國防部的熟人聯絡。

國防部說:「如果有必要,我們幾小時內就可以來接你們。」我同事問道:「怎麼可能?你們在這裡又沒有任何布署。」他們只簡潔地回答說:「那是我們的問題,你們不用管。」

可是我們連自己能不能在這裡撐兩個小時都有疑問,最好馬上離開此地,在幾天之內找到飛機載我們離開。因此我們留下卡車,十個人分別塞進三輛四驅車內,快馬加鞭衝進叢林,朝位於整整一天車程之外,最近的城市而去。

我們在緊張的靜默中行駛了兩三個小時,擔心研究會無疾而終,擔心裝備的損失,擔心村民可能因為協助我們而遭到報復。

一到河邊,我們的心不由得一沉。沒有橋。在那當下,我們似乎得拋下一切,游泳過河,不過當地人把一塊平板放在大浮筒上搭起了臨時渡口,還有一套纜索,可以徒手把我們一個個拉到河的對岸。

非洲剛果民主共和國(Democratic Republic of the Congo)內亂不斷,民窮財盡(AP)
非洲剛果民主共和國(Democratic Republic of the Congo)內亂不斷,民窮財盡(AP)

如果今天是我的最後一天,我是否已做好準備?

接下來八個小時,我們繼續在草木叢生、蚊蟲猖獗、崎嶇不平的泥濘地上行進,好不容易才走到洛賈的天主教會。這是一棟用煤渣磚砌成的低矮建築,就像汽車旅館Motel 6一般平實無華,但在我們眼裡,它卻像巴黎的麗池飯店一樣。我們可以吃到熱呼呼的食物而不必擔心染上痢疾,還可以沖個熱水澡,沖出像混濁河水的一身汙泥。神父和教友都是好人,教我們想起自己為何想協助人類的初衷。

但我得先撥衛星電話給在金夏沙的聯繫人,他告訴我們有一隊法國攝影隊隔天會飛來拍攝紀錄片。

次日三十人座的雙螺旋槳飛機降落時,我們已準備停當,不幸的是,數十名驚恐的村民突然現身,為了逃離叛軍和國民兵,他們也想上飛機,造成瘋狂的混亂推擠,警衛不得不對空鳴槍,要大家後退。

幾分鐘後我們團隊的科學家、嚮導,和我們那位行事古怪的單身哺乳動物學者都繫緊了安全帶,準備起飛。可是才剛飛上天空,就碰上駭人的大雷雨,滂沱的雨勢和猛烈的亂流讓我們就像喜劇電影《空前絕後滿天飛》(Airplane!)的乘客那樣搖晃起伏。放在隨身行李裡的液態氮罐子鬆開,到處橫衝直撞。坐在我左方的那人在祈禱。我四下張望,看到身旁的法國醫生正在寫給家人的遺書,我忍不住想道,如果今天是我這輩子的最後一天,我是否已做好準備?

美國疾病管制局(Nrbelex@Wikipedia / CC BY-SA 2.5)
美國疾病管制局(Nrbelex@Wikipedia / CC BY-SA 2.5)

當初我上醫學院,從沒料到有朝一日會變成書呆版的印地安納.瓊斯。我習醫是受父親啟發,他原是農夫,只唸過小學。二次大戰爆發後,年方十四的他由喀什米爾一個偏僻的村落步行數週抵達孟買,謊報年齡為十九歲,上了一艘北歐貨輪,在輪機房當小工。

我童年時代讀到法國微生物學家巴斯德駁斥「自然發生」理論,啟發了我對科學──免疫學和傳染病的興趣。在我完成小兒科和內科住院醫師訓練後,獲得兩年的獎學金,到亞特蘭大CDC擔任疾病偵探,我總愛稱這個單位為「CSI:亞特蘭大」。最後我在那裡待了近二十五年,於二○一四年離開,轉任內布拉斯加大學醫學中心公衛學院院長。

我在CDC那些年的工作,讓我由叢林前哨,到只有騎馬才能抵達的智利村莊,到遭檢疫隔離的擁擠亞洲都市,也到環境教人不寒而慄,由外勞宰殺羊隻的波斯灣各大屠宰場。同僚和我努力阻止伊波拉病毒、SARS(嚴重急性呼吸道症候群)、MERS(中東呼吸症候群),以及其他種種教人害怕的疾病。二○○一年華府遭生化武器恐怖攻擊時,我也直接參與,阻止炭疽病傳播,並且在卡崔娜颶風侵襲紐奧良之後,重建當地的公衛基礎建設。

伊波拉病毒(美聯社)
伊波拉病毒(美聯社)

我希望我在公衛領域的這些冒險故事,內容精彩有趣,能夠引人入勝。但我說這些故事的本意,是為了強調那些當疫情爆發,隨媒體斗大標題而出現的歇斯底里,和不過數週就將此事忘得一乾二淨的疏離淡漠,以及真正該讓我們嚇得屁滾尿流的長期結構性危險到底是什麼。更重要的,是希望它能為我們在面對全球公共衛生問題時帶來長期的結構性變化。

就如我們已知(但到目前為止卻沒有採取什麼行動去改變)的基礎建設大問題一樣──支離破碎的鐵軌、破漏的合流式下水道、危險的的橋梁,我們對新出現的感染和可能產生的大流行也抱著短視而浮躁的態度,一下子產生極端的反應,一下子卻又把它拋諸腦後。我開始動手寫本書初稿時,伊波拉才剛在西非爆發,成了頭條新聞;但在本書付梓之際,伊波拉已是明日黃花,世人的焦點轉移到茲卡病毒身上。我們不能深入了解這些時疫,也未能對更大的問題維持一貫的關注態度,終將使我們像加州斷層帶的居民所說的那樣:「等著大地震的到來。」

MERS與SARS的比較。(衛福部疾病管制署)
MERS與SARS的比較。(衛福部疾病管制署)

我頭一次做流行病調查時,不過是個二十六歲的新手(儘管我留了鬍子,想看起來老成一點,但模樣看來還是像只有十二歲),那次的工作是針對有慢性疲勞症候群的病人,查證此症和反轉錄病毒感染(就像造成愛滋病的HIV病毒一樣)有關的報告是否正確,最後發現這個引發爭議的結論其實是實驗室擺烏龍之故。

恐怕除了書呆子之外,沒有人會對這種研究有太大的興趣。之後不久,我就奉命面對第一個真正的挑戰:前往夏威夷,調查郵輪上爆發的痢疾。

好吧,這或許依舊不能讓我拿下諾貝爾獎(不論是和平獎或醫學獎),但至少能讓我走出辦公室。

一般郵輪很少會在美國註冊,不過這艘郵輪只在夏威夷諸島附近的美國海域航行,因此掛美國旗,意即業主以及夏州的衛生部有權致電CDC,請我們派員調查。唯一的問題是,CDC的病毒性痢疾部門當時人手不足,派不出EIS人員,不知為何,儘管我對這個問題一竅不通,他們卻要我去看看。這教我想到EIS的定律:遠來的和尚會唸經。

在往西飛行的十個小時中,我大半時間都在和主管通電話,想對諾羅病毒(病毒性腸胃炎,或稱腸胃型感冒)的最新情況有所了解。因為根據經驗,這種病毒似乎是這次疫情爆發的原因,而這也表示我必須探究噴射性嘔吐和評估痢疾糞便質量的細節。當時是一九九○年代初期,想在飛機上通電話,只能用機上的付費電話撥打。我講起電話來可能口沫橫飛,聲音一定大到連駕駛艙都聽得到。

飛機在檀香山降落時,機長說:「請大家留在座位上 ,我們得先讓阿里.可汗醫師下機。」我環顧四方,只見所有乘客都盯著我。我心想,老天爺,他們怎麼知道我是趕來處理緊急情況的醫師?

接著我才恍然大悟,我這蠢驢,在飛越太平洋的一路上都大談腹瀉痢疾,毀了每一個人的假期還不自知。

一堆觀光客上吐下瀉,聽起來好像賈德.阿帕托教人噁心的喜劇電影情節,但這對病人可不是好玩的事,何況郵輪老闆還可能因此賠錢,絕不能掉以輕心。

疫情發生在海上,因此郵輪回港之後,員工丟棄船上所有食物,全船每個角落都大刷大洗,直到當地的衛生單位放行,才接新遊客出航。可是不到兩天(也就是諾羅病毒的潛伏期),這組全新的遊客又病了,船員和衛生部就是在此時致電CDC求助。船回到港口,等待流行病學者先搭飛機,再乘小船前來。

儘管我對這個病一無所知,還是立刻安排一連串工作,每天花十四小時檢查船隻,並擬了一份問卷。接著情況卻急轉直下。

我很容易暈船,即使是定泊的船隻,只要輕微地搖晃,我也會嚴重暈眩。可是聯邦政府派我來是為了協助,因此頭幾個小時我躺在長凳上,船上的資深員工圍繞在身邊,聽我邊呻吟邊指揮,臉色慘白,喃喃自語,不時衝去洗手間,直到在眾目睽睽之下,船上的護士拉下我的褲子,給我打了一針止吐劑。

雖然有些丟臉,不過我舒服多了,於是開始蒐集問卷,匯總數據,列出每人每天的行為,徹底侵犯大家的隱私:誰吃了什麼,吃了多少,吃的頻率;誰和誰廝混;他們用了哪幾間廁所;每一位乘客喝了多少酒……諸如此類。

幸好我只用了一點統計分析,就發現某種特殊的關聯,那就是冰塊用量和患病的機率息息相關。

船上的冰塊放在一個開放的大箱內,然後舀起來送入餐廳。第一個腸胃不適的「源頭病人」,很可能就是受到感染的那位(或多位)廚房工作人員,他取冰塊時,髒手不只接觸到舀杓,也可能接觸到冰塊,病毒就此跟著轉移,留在冰塊上。儘管郵輪在第一次疫情之後已經清洗,乘客也全部換新,但船員依舊留在船上,再度感染冰塊。

公衛問題常見的情況是,只要一找出問題源頭,解決方法都是勤洗手,以及其他簡單的作法。我要他們換個自動出冰的製冰器,讓冰塊直接落入桶子裡。這樣就行了。我也功成身退,回到不會搖來晃去的大陸本土上班。

怪的是,我們對疾病的態度往往視環境背景而定。對大體上健康,營養良好,負擔得起度假的西方人來說,腹瀉雖然不便,甚至教人感到尷尬,卻不是什麼大不了的問題;可是對第三世界的幼兒來說,每年因痢疾而死的人數達八十萬,比愛滋、瘧疾和麻疹合起來還多。像舀冰杓這麼平凡的東西卻會造成這麼大的問題,也教人匪夷所思。

流感肆虐

乍看之下,我的下一個任務也像夏威夷痢疾那樣微不足道。那是在一九九二年六月,阿拉斯加費爾班克斯爆發B型流感,州政府向CDC求助。

一般民眾很少會為流感而憂慮得夜不成眠,大家總認為流感和普通感冒一樣,是常見的毛病。不過,如果說二○一四至二○一五年因伊波拉病毒而死的人數達一萬一千人成了全球新聞,那麼每年全球因流感而死的人數則高達二十五萬至五十萬人。一九一八年惡名昭彰的流感大流行造成全球二至四成的人口生病,五千萬到一億人死亡,光是美國死亡人數就有六十七萬五千人。可惜的是,我們沒辦法預防這種規模和這麼致命的流行病再度發生,因此像我這樣的疾病偵探對流感總是抱持戒慎恐懼的態度,密切監控。

一九一八年那次流感的受害者主要是正處在人生黃金時期的健康年輕成人,因此即使對歷史所知不多的人,也知道一次大戰大殺戮逐漸平息時,這場流感卻開始橫掃各大洲。如《唐頓莊園》(Downton Abbey)等歷史劇,如果劇情有情敵對峙,這正是讓其中一人退場的完美藉口。凡是年輕漂亮的角色,只要阻礙男女主角的真愛,一定得下台一鞠躬,而且必定是因染上西班牙流感而撒手人寰。

一九一八年美國人口為一億零三百萬人,因此若發生同樣規模的流行病,以美國現有人口—比當時多三倍來估算,光是美國就會有近兩百萬人死亡。這正是我們流行病學者擔心流感的原因,也因此,只要它帶著新特性重新出現,我們總是嚴陣以待。

費爾班克斯流感之所以敲響了警鐘,是因為一連串的病例發生在夏天,然而在溫帶國家,流感通常是冬天才會盛行。倒不是說病毒有時不存在,而是因為夏天人們較常待

在戶外,不會擠在密閉空間,所以較不容易互相傳染。因此雖然也有病例,但通常並沒有大礙。然而在一九九二年的阿拉斯加,州立公衛實驗室在六月五日至七月五日之間,由九名病人咽喉樣本中分離出流感病毒,其抗原和分子特性未知,因此我們覺得有必要進一步了解究竟是怎麼回事。

流行病學家常會提到「流行病」(epidemics)、「群聚」(clusters)和「疫情爆發」(outbreaks)等名詞,但究竟要用哪一個術語則是一門藝術,也視我們想要引起多大的注意而定,並沒有什麼專業上的分野。技術上來說,全球大流行(pandemic)就是傳播至全世界,或者跨越國界,發生在大區域,通常會影響廣大人群的流行病。全球性的流感通常是A型流感病毒造成,但阿拉斯加這個夏天的流感卻是和A型病毒關係密切的B型流感,雖然不致造成最糟的情況,但我們還是很好奇並關切。B型流感常造成養老院裡的許多老人死亡,而且病毒經演化變異,常會帶來教人憂心的意外。

流感病毒和伊波拉病毒不同,可以趁著受感染的病人打噴嚏、咳嗽和說話時的飛沫傳播極長的距離。因此如果要拍真正可怕病原體的恐怖片,絕不是以如伊波拉這樣的外國明星為主角。因為伊波拉往往是藉由直接接觸病人血液、唾液、精液或其他體液傳播,而且多半是在病程末期,你恐怕已經沒有心情外出社交之時才有傳染性;至於流感,早在你發病之前,就已經有傳染力了。

沒錯,領銜主演世界末日全球大流行病的主角人選,非常見的流感莫屬,它有著橫掃千軍的力量,藉著噴嚏或握手傳播。儘管伊波拉很駭人,但比起它真正的風險,未免名不符實,主要是因為媒體太過渲染,這一切起自伊波拉故事的始祖,理查.普雷斯頓 (Richard Preston)一九九四年出版的小說《伊波拉浩劫》(The Hot Zone)。伊波拉絕對是嚴重的疾病,不過流感也好不了多少。

西非在2013年底爆發伊波拉病毒,賴比瑞亞曾是疫情中心,賴比瑞亞首都的街頭海報看板寫著:「別成為下個受害者。」(AP)
西非在2013年底爆發伊波拉病毒,賴比瑞亞曾是疫情中心,賴比瑞亞首都的街頭海報看板寫著:「別成為下個受害者。」(AP)

一九一八年的流感很可能是因為在人體的血流和肺裡造成「細胞激素風暴」,因而致人於死。細胞激素是一組作為信號之用的小分子蛋白質,在如免疫反應中發揮作用。當病毒感染到肺部時,過度刺激免疫系統,導致對抗入侵者的T細胞和巨噬細胞大量湧入,然而這些細胞啟動了更多的免疫反應,刺激更多的細胞激素產生。好東西一下來得太多太猛,就會造成致命的反效果。免疫細胞累積並集合—自由基、凝血因子、腫瘤壞死因子—α、白介素—1、白介素—6、白介素—10和白介素—1受體拮抗劑,可能會破壞組織。

如果這情況發生在肺部,聚集的免疫細胞就會阻塞呼吸道;也就是說,你溺斃在自己的體液裡。流感的危險在於病毒會產生大規模的「遺傳移轉」,而大部分人口對病毒的新結構都沒有免疫力。但流感病毒也會不斷漂變或突變,意味著我們每一年都必須要更新流感疫苗。為了避免秋天開始的大流行,我們得在六個月之前對下一季疫苗的內容做出最後決定。由於製造疫苗基本上還是仰賴一九四○年代的技術,讓病毒在雞蛋蛋殼裡生長,曠日廢時,並不完美。因此如果流感及早爆發,大家關切的就是這個新的預告病毒株和已經在生產線上的疫苗是否吻合?所以即使看似不可思議或者離譜的資訊,都可能有用。

《對決病毒最前線》(時報出版)
《對決病毒最前線》(時報出版)

*作者/阿里.可汗(Ali S. Khan)美國聯邦疾病防治中心(CDC)公共衛生準備暨應變前主任。在CDC20多年的生涯以新興傳染病、生物恐怖主義和全球衛生安全為主。現為內布拉斯加大學公共衛生學院院長。執筆/威廉.派屈克(William Patrick)曾為奧斯卡獎影帝薛尼.鮑迪(Sidney Poitier)及著名工程師亞當.史蒂澤納(Adam Steltzner)等人撰寫回憶錄。本文選自作者新著《對決病毒最前線》(時報出版)

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