你應該知道的是：美國健保費用極為高昂，上千萬人深陷月光族窘境、自然不願保險，作者認為，在此情況下，難怪新冠肺炎疫情在全美國境內大肆擴張。以下為文章內容。
這篇本來要寫美國目前經濟風暴的核心─mREITs的。但因為我正處在一個沒有wi-fi的地方，目前又在下大雨出不了門，所以先來談一個簡單的題目：為什麼疫情在美國會這麼嚴重？（而且，可能會更嚴重！）
這個故事要從今年一月的一個小故事談起：當時有一個美國人被公司派往中國出差，回美後覺得自己有些發燒的症狀，雖然當時美國沒什麼疫情，但他想起了中國流行的肺炎，基於責任與道義，他去醫院做了檢查，結果是好消息-他只是得了流感，只不過壞消息也跟著來了，不久後他收到醫院帳單，檢查費約3千多美元，這個人根本付不出來。
這個消息隨著網路散佈到全美，大多數的美國人都從中了解到一件事-就算你有症狀，先想辦法自己吃成藥，絕對不要去檢驗，因為你根本付不起檢驗費。
這個訊息流傳幾個禮拜後，Covid-19的恐慌開始慢慢在美國蔓延了，美國政府也開始注意到，高額檢驗費反會阻止人們去檢驗的意願，進而助長了傳染病的散播；於是下令，檢驗不用錢，也和醫院及一些超市等開啟了全美各處的「得來速」檢驗模式。然後，就是大家看到的確診病例開始直線上升。
檢驗不要錢，真的可以提高大家去檢查的意願嗎? 很遺憾：不全然如此。
檢查出來要是沒事，當然就沒事，萬一檢查出來是確診（陽性，positive）怎麼辦？還用說，當然是治療啊！
有病就治療，這件事在台灣看來是理所當然，可惜在美國卻非全然如此，原因就出在美國高額的醫療費用（目前美國是檢驗費不用錢，如果確認可以領失業補助，但後續治療費用還是要自己出）。
說到這裡，就要講一下美國的健保制度。首先，在美國的3億人口中，約有1、2千萬人並未享有健保，而且要注意，這個數字還不包含非法移民，所以加上非法居留者後，數字會更高。這些人之所以沒有保險，並不是因為窮，因為美國政府有專給窮人的健保、叫「Medicaid」，和專給老人的健保、叫「Medicare」。
這些人慘的是，他們只是比窮人好一點（剛好越過貧窮線，所以得不到補助或只有部份補助），考量每個月昂貴的健保費，所以他們往往決定乾脆不要買保險。
如果真的要看病呢？那就直接付現金，因為在美國醫院，沒保險付現金者還可以打折；如果遇到重大傷病，就直接送醫院急診（因為美國醫院的急診在「理論上」不可以拒收病人，不過實際上是另一回事）。
這種沒有保險的多半是年輕人，體況較佳、比較不會生病，或是生病很快就好，或者是沒什麼存款的月光族（paycheck to paycheck）。你可以想像一下，若自己是這種人，當你發現自己疑似得了新冠肺炎，你會怎麼辦？
坦白說，你很快便會發現，就算真的得了肺炎，自己還不一定會死，但如果檢查出來確診了，你被強制治療，等收到醫療帳單時你就真的死定了，而且可能全家都要死。因為根據美國統計，美國人破產的第一大原因並不是出於懶惰，而是因為付不出醫療帳單。如果是這樣，你還會想去篩檢嗎？
更慘的是，通常這類沒有保險支援的人，並不是那種坐辦公室領固定薪水的上班族，他們通常是必須每天工作才有日薪、週薪可拿的藍領階級；所以即便有疑似症狀，這群人還是必須出外工作、才能維持基本生計。
這是「少數」沒健保的人，那其他有健保的95%美國人，難道他們就安全了？事情當然不是憨人想的那麼簡單。美國的健康保險絕大多數都是私人保險公司提供，各式各樣的保障方案很難統一概述，我就拿政府提供的套裝方案，也就是俗稱的歐巴馬健保（Obamacare）來介紹好了。
一般政府作為中介的健保，除了分HMO和PPO兩種方案（兩者區分細節容後再表），另外還分為白金（Platinum）、黃金（Gold）、白銀（Silver）和銅（Bronze）四種客戶等級，月繳保費越多的保戶，等級越高。反之，當就醫看病時，越高等級的保戶，自付的醫療費用越少。
我就以我認識的某位A先生為例，他和太太二個人買的是銅級HMO方案（HMO保費比PPO更便宜，所以這是8種組合中費用最低的）。你猜這麼「便宜」的方案，他「每個月」要付多少錢保費？
答案是：每個月要繳800美元、也就是2萬4千元新台幣左右的健保費。你沒看錯，是每個月都要2萬4喔！而且這個方案甚至不理賠牙醫和眼科開銷！
接下來，你可以猜一下，每個月都繳這麼多錢，如果他要看病，可以「省下」多少錢？給個提示，遠比你想得少。
原因何在？首先，當你收到醫療帳單，第一筆費用就是小額自付（CoPay）。這個概念有點像房東租房子給你時，約定入住期間要是有一些小額修繕，像換換燈泡什麼的，只要低於1千（美元，以下同）的支出，你就自己處理吧。美國的健保也一樣，這個自付金額通常是75至150 元。也就是說，帳單裡，病人要先自付這100元，然後才開始起算保險理賠。
小額自付後，接下來就是自負額（Deductible），在這個方案中，自負額是750元。換句話說，如果你看病完收到帳單、金額是700元，那保險公司是不會理賠給你的，這700元你自己要付。
那如果收到帳單是1,400元呢？在這裡又有個名詞叫保費均攤（Co-insurance），也就是各自按比例分攤醫療支出，在HMO這個方案中，保險公司的保費均攤比例是50%。不要搞錯，不是你和保險公司各付700元，正確算法應該是：1,400元扣除100元小額自付，再扣除自負額，然後才是保險公司承受保費均攤的部分；所以保險公司其實支付付的是（1,300-750）*50%=275元，而保戶自己要承擔的部分多達1,125元。看到這種數字，你是不是覺得，那還不如不要買保險？所以你這就知道，為什麼很多美國人寧可不買保險了！
這個方案惟一的好處是有支付上限（Out-of-the-pocket maximum）6,500元，也就是說，保戶一年最多支付6,500元，超過此數便不用再付額外費用了，這就是標準的「保大病不保小病」方案。當然，如果你選擇成為白金等級保戶，你月繳保費可能高達1,500元，然後你的小額自付額度會低一點、甚至是0，自負額也會再低一點，保險公司的保費均攤比率會拉高一點。
這裡要補充一點，前述例子中，因為當事人是自雇身分，所以他其實得負擔全部保費，如果是上班族，公司多半會負擔其一半保費，這也是為什麼你看美國電影裡，當公司要求員工簽自願離職時，條件之一通常是公司會繼續幫你付健保費、直到你找到下一份工作，最多到一年的原因。健保支出是很多美國人在失業後，除了薪水之外第二個重要考量。
所以你懂了吧，在美國就算你有健保，除非你的等級夠高，否則你可能的處境其實和根本健保的人差不多：得了肺炎不一定會死，反正死亡率就是2至3%；但是萬一確診，醫療費用一定會搞到你破產！就是因為如此，很多人就算了有初步症狀，還是寧可自己吃成藥或自我隔離，總之就是不願去檢測。別忘了，以上說的還是一般經濟條件「正常」的美國人，在美國還有為數眾多、根本不在社會安全網裡的非法移民，這些人多半群居在條件簡陋、比宿舍還不如的小房間裡，他們無所不在，做著一般美國人不肯屈就的苦工。很難想像，這些人只要一旦發生群聚感染，對社區散播的影響到底有多大？
總結一下，純粹就我個人看法，目前你看到美國確診人數的急速上升，其實只是反映個別州（例如紐約州）積極落實檢驗；確診個案少的州，並不代表這裡疫情一定較輕微，反而有可能是這個州並不那麼在意真實情況。同樣道理，目前會去受檢的民眾，基本上都是因為他們經濟情況比較穩定，有能力接受治療；反觀很多中低收入者、甚至非法移民，才是情況全然不明的「黑數」。
一直以來，美國都以資本主義擁護者自許，但這場疫情暴露一個殘酷的事實-疾病之前，人人平等。富人或有較少機會接觸病毒、或能得到更好條件的醫療，但當病毒四處散播，富人依舊無法置身事外。如果美國社會安全網不夠健全，即便躲過這次事件，再發生類似疫情時，同樣的問題會再次上演。
美國疫情到高點了嗎？嗯，我覺得還早的很！
作者長期關注台灣公司治理議題，著有「公司的品格」、「公司的品格2」等書
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責任編輯/周岐原
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