據相關媒體報載，近期台灣的航空公司有幾件新聞值得消費者持續觀察。
一位機長快沒油也不喊MAYDAY, 而另一位機長是颱風天喊MAYDAY, 落地後又取消，被質疑先喊先降。加上蘇迪勒颱風來襲時，幾乎所有航空公司都取消班機，卻還有一家航空發出正常起降的消息。
這些事件，其實反應出這些航空公司的思維，仍停留在常態意外理論（normal accident theory）的模式，將意外或錯誤的發生視為常態的。
依據常態意外理論，管理上有許多工具，例如全面品質管理、6個標準差等，可以讓製造業努力將錯誤率降到最低，讓良率升高的品質改善程序。但常態意外理論的思維，還是允許錯誤發生的，因為在產品生產過程上，不良品可以透過品管過程挑出，或事後來補償消費者的損失。
但這種思維，對於許多產業，譬如，核電廠、化工廠、煉油廠、航空公司適用嗎？
答案是否定的。
上述這些公司，都是屬於高風險產業，只要一個差錯，造成的是上百位，甚至上千、上萬生命的危害。加上這些企業組織在運作上，都需仰賴許多相互關連系統協調，環境監控、資料判讀、異常通報等等，越複雜越容易出現小失誤造成大災難的蝴蝶效應，就像是高雄氣爆，相當符合複雜理論的預期。所以，近期管理理論的發展，越來越強調以高可靠度組織概念來替代常態意外理論，強調就算複雜系統是有可能出現失誤的，但必須極盡所能地防範於未然。
高可靠度組織，會積極地去找出系統、安全上的缺失，花大量的時間與資源探究與瞭解他們的不足，甚至對於能夠找出安全漏洞，系統缺失的員工，都會給予高度的認可與高額的獎勵。但其實最重要的，是高階主管要能夠持續地跟員工溝通，告訴員工系統安全的重要性，失誤的高風險、安全可靠的重要性，而每個人都是此系統（安全飛航）中，重要的一份子。
綜觀這些機長的決定、董事長在臉書上的談話，反而讓人更擔心他們背後的思維，是否停留在製造業的傳統，常態意外理論的思維，認為風險是可接受的！認為可以在過程中找出瑕疵，或事後針對瑕疵品做補償嗎？
我們可以瞭解，飛機在天上飛，就是在幫公司賺錢，在地上等待就是閒置。但人命是無價的，航空公司在衡量公司利潤與成本之前，應該先把安全性設為最優先的考量，並以成為高可靠性組織為其使命。台灣的長榮航空，過去在飛安上的評比一直都是名列前茅，但這些評比是以過去的表現為基礎，並沒有真正反應出組織的思維與公司的安全文化！期待台灣各家航空公司，持續強化其飛安品質，並努力成為真正的高可靠度組織。
＊作者為國立東華大學企業管理學系教授
