全世界富裕國家的種種醫療保健體系，都因日益老化的人口、越來越多的富貴病（如肥胖症和糖尿病），以及更新、更貴的疾病治療方法而陷入掙扎。但是「醫療保健體系」這個名詞，不能精確代表國民健保的現況。以往，國民健保確實是個不折不扣的醫療保健體系，如今，它是被推向競爭消費主義的醫療保健體系。這個首先照顧民眾健康、其次照顧自己的體系，如今試著在體制內納入競爭。但是，業務單位（即便是醫療業務）之間的競爭很容易理解，奇怪的是病人之間的競爭。以往，疾病與痛苦得到幫助便已足夠。如今，健保病人受到專門引發不滿的廣告手法煽動，開始想像其他病人得到更好或更壞的服務，置身於更漂亮或更醜的醫院，接受不見得更有效，但是更快速、更時髦、更五花八門的療法。醫療照護與生活型態選擇之間的界線變得模糊不清，讓國民健保的敵人得到另一個藉口指控它失敗。
從公營獨占事業推動商業化與私有化的經驗，讓人懷疑國民健保的商業民營化，最後能否出現歡喜結局。競爭壓力既有可能促成更多選擇，也可能減少選擇。你可以給病人選項，但是究竟有哪些選項，卻掌握在別人手上。
某天，我登門拜訪一位名叫愛德華•阿金斯的退休銀行經理，他住在薩里州（Surrey）的東莫爾斯（East Molesey）。從漢普頓宮（Hampton Court）車站徒步到阿金斯夫妻所住的現代紅磚屋大約二十分鐘的路程，足以讓我體會健康的髖關節與膝蓋的好處。阿金斯前來應門，他的體格高大、壯碩，滿頭濃密的頭髮，目測年齡大約六十五歲。而實際上他已經高齡八十了。
有機會的話，他仍然打打網球。照他所說，他這一生似乎非常順遂，中規中矩，在戰後英國南部這個舒服的角落，嚴守體面的中產生活分際。他出生於樸茲茅斯，服過兵役，退伍後在勞合銀行找到一份工作，接受培訓。他結了婚，生了孩子，養了房屋貸款，一步步爬升，退休時拿到以最終年薪三分之二計算的指數型養老金。他的退休生活一開始很愜意。他打羽毛球、高爾夫球和網球，然後，七十歲出頭時，他的右邊膝蓋和鼠蹊部開始感到疼痛。醫生從他的膝蓋取出一顆囊腫，但說他的膝蓋沒什麼毛病；問題或許出在髖關節？二○○五年，由於鼠蹊部的疼痛越來越劇烈，擁有私人保險的阿金斯跑去看了專科醫生安德魯•考伯（Andrew Cobb）。考伯是一名自行開業、也接國民健保工作的著名骨科醫生，他建議他置入一種新推出的人工髖關節，叫做ASR，這是由嬌生集團（Johnson & Johnson）旗下的美國子公司帝富（DePuy）所製造的。除了更昂貴之外，ASR髖關節跟查恩利開發的全髖關節置換術，有兩方面的不同。第一，ASR的球頭和髖臼表面，都是用鈷鉻合金做的―所謂的「金屬對金屬」人工髖關節。第二，相對於切掉股骨頂端、將刀柄插入骨髓以固定球頭位置的作法，ASR的球頭是一個附了短柄的空心半球（像個蘑菇），專門設計來覆蓋股骨頂端的球頭，而不是完全取代它。因此，他們強調髖關節不是整個替換掉，只是「表面置換」（resurfaced）。
比起全關節置換術，表面置換代表了較低的骨頭損失。在傳統的髖關節置換術中，就連最成功的案例也很少撐過十年。如果進行表面置換，日後再換掉整個髖關節時，會比原本就做了全髖關節置換術的病人更簡單、更安全。換句話說，對年輕人和充滿活力的人來說，表面置換術是最理想的了；這些人通常還很健康，很可能至少磨壞一個人工髖關節。帝富強力行銷ASR髖關節，把它稱做「新潮的髖關節」。原本用以滿足「消除疼痛」、「恢復行動力」等基本需求的裝置，似乎跨進了生活型態行銷術的世界。
就阿金斯記憶所及，考伯賣力地推銷ASR，告訴他這種人工關節「剛剛問世」，只要六個星期，他就能再度去打高爾夫球，甚至是網球。「他說，除非我動了這項手術，否則沒辦法好好打球。」但是對他來說，最後的臨門一腳是帝富的一段行銷短片，片中顯示好幾個真實案例，似乎因為ASR髖關節而活得有聲有色。「一個高爾夫球手從二十五碼外推桿進洞。影片結尾有一個傢伙―顯然是西岸救生艇隊的艇長，在波濤洶湧的大海上，操作一艘貨真價實的救生艇。」
阿金斯不知情的是，考伯也參與設計了他所推銷的這種髖關節。他被這段影片說動了，於是報名接受手術。他即將成為被稱為「骨外科史上最大災難」的受害者之一。從回家的那一刻起，他就覺得不太對勁。「我只知道在某個角度，我的髖關節就會拚命喀拉喀拉作響。根本沒治好過。」他的髖關節發炎了，開始疼痛。如果他做點費力的事―例如出門騎腳踏車，事後髖關節就會腫起來，疼得厲害。他不斷上考伯的門診，後者則努力消除他的疑慮。阿金斯已經為這項手術付了兩千英鎊（這是這項定價一萬四千英鎊的手術，保險公司只負擔部分）；但是每次去看考伯，他還得多付兩百英鎊的門診費。最後，在家庭醫師建議之下，他到考伯所在的健保醫院且不需預約的門診，伏擊這位外科醫生。考伯答應用國民健保的錢，替他把ASR換成一般的、查恩利式的人工髖關節。這時，阿金斯已在痛苦中生活了四年，「四年來，我和太太生活在陰影之下。我不能坐、不能站，每天吃兩次五百毫克的消炎藥。手術之後，我根本沒做過什麼運動。」
二○○五年當時，ASR並非關節表面置換術的唯一選擇，但是阿金斯並不知情。
ASR髖關節的慘痛失敗，引來幾個令人不安的議題：為什麼英國管理當局沒有要求帝富針對這項裝置進行更嚴謹的測試？其他金屬對金屬式的人工髖關節是否也存在危險？這些議題也模糊了一個更深的問題：為什麼醫療置入器要用媲美iPhone的行銷手法推銷？例如，在史奈輝公司rediscoveryyourgo.com網站上的伯明罕髖關節行銷影片中，裝了人工髖關節的強壯身影，隨著激情的電吉他配樂而滑雪、打美式足球和攀岩。
對於國民健保現行改革的最新辯解是，當病人受到公醫無能、粗魯、疏忽、敷衍、漫不經心的對待時，反擊的唯一方法，就是到別的地方看病，藉此向那些冒犯他們的人發出訊息。但是英國管理當局面對ASR髖關節時的軟弱，以及帝富推銷員能夠在其他經過檢驗的替代商品存在之下，如此輕易說服英國外科醫生採用ASR，在在說明主掌英國醫療體系的那群人，並不清楚「選擇」和「行銷」的區別。
（醫院）只有做得更多、或者隨便做點什麼的時候才有錢賺。若是少做一點，或者什麼都不做，那就沒辦法賺錢。
司湯達在《巴馬修道院》（The Charterhouse of Parma ）中寫道，「丈夫會想到要監視妻子，但是總沒有情夫想見到情婦的時候多；獄卒會想到要關門，但是總沒有比犯人想逃走的時候多。因此，不管有什麼障礙，情夫和犯人一定都會成功。」在英國治理下，行銷人員似乎把這段話的現代版本背得滾瓜爛熟。消費者的確會提防自己中了話術，但是總沒有比商人想推銷商品的時候多；政治家是會想要填補漏洞，但是總沒有政策說客想鑽漏洞的時候多。因此，不管有什麼障礙，商人和政策說客一定都會成功。
＊本文選自時報出版的《財團治國的年代：從自由市場到不自由的人民》一書；作者詹姆斯‧米克（James Meek）被媒體讚譽為在文學與非文學之間的游刃有餘，目前為《倫敦書評》（London Review of Books）特約編輯。他曾於1991至1999年擔任英國《衛報》駐莫斯科記者，2004年獲英國新聞獎（British Press Awards）年度駐外記者。撰述經常發表於《衛報》、《紐約時報》、《國際先驅論壇報》等。網站：www.jamesmeek.net。
