藝人羅霈穎日前陳屍家中令各界震驚，檢警相驗後抽血確認死因。據了解，檢驗結果顯示羅女體內有多種藥物成分，法醫研判是因生前服用多種藥物，不慎造成意外。家屬對檢驗結果沒有意見，北檢決定不解剖，已將遺體發還家屬辦理後事。
像這樣覺得令我們感到意外的事件發生時，意外險需要理賠嗎?
這要回到保險條款釐清。依照傷害保險單示範條款第二條，被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。
超重要！保險裡意外的定義！
意外險只理賠意外事故，換句話說必須符合「意外」的定義才理賠。意外定義為：「外來、突發、非疾病」。
「外來」是指來自身體以外的事件造成；「突發」表示忽然發生、無預警、無法預防的特性；「非疾病」則是把疾病排除在外，如果事件當事人身體狀況純粹為疾病所造成，就不算意外。
因此短時間猝死的心臟病或突然發現癌症衍生大筆醫療費的狀況，都不在意外險理賠範圍內。而車禍、路上突然被狗咬、煮菜時被燙傷，這些無論是受傷或死亡，都算是意外，皆在理賠範圍。但事件的發生，有時沒那麼單純。何謂外來呢？或者當疾病和意外都出現時，是否符合意外的定義？就得仔細審視。
意外定義的「外來」為何?
當法醫勘驗羅霈穎遺體時，並未發現服用大量藥物時會有的嘔吐跡象。但實務上，我曾遇到客戶的親友獨居，早晨未同住的兒子去住處找人，才發現人已往生了，經檢察官相驗確認為「吸入自身的嘔吐物致死」。
類似的案例在民國89年前，法官的見解傾向於，嘔吐物是來自於被保險人自身之危險事實，並不符合上述外來的條件，故保險公司拒絕給付意外身故保險金。
但於民國89年，實務上出現了截然不同的判斷。審理該案的法官所持之見解突破以往相類似案件的一貫認定標準和處理模式，法官認為保險公司應理賠意外身故保險金。理由是被保險人雖因喝酒而導致嘔吐，卻因此吸入嘔吐物，導致阻塞呼吸道而發生窒息死亡之情形。但被保險人本身並無罹患任何疾病，也無任何直接證據，足以證明其嘔吐是由於被保險人內發性病症所致，而通常一般人在嘔吐的情形下，並不會發生吸入嘔吐物窒息而死的情況。故該事故實際上為事發突然之外來事故，保險公司理當給付意外身故保險金。
之後，民國92年最高法院亦採相同的見解認為「．．．死亡原因係酒醉嘔吐物吸入導致吸入性窒息，．．．似非身體內部器官老化衰竭、內在疾病，或細菌感染所引起，而係外來突發事故所致．．．。」白話的說，目前法院的見解傾向認定，嘔吐物致死是外來突發事故，保險公司要理賠意外險。
客戶的獨居親友在我的協助下，僵持了數月，保險公司最後除了壽險，意外險也理賠了。但每個個案都不太相同，必須看證據，才能做個案的判斷及探討。
事件中的因果關係，判斷是否符合意外險的定義
但事件的發生，有時沒那麼單純，當疾病和意外都出現時，就得仔細審視其中的因果順序，判斷哪個才是主力近因。
民國106韓國男影星金柱赫心臟病發作導致車禍去世，價值400萬豪車面目全非！在這個案例中，金柱赫是因心臟病發作導致車禍去世，所以主力是心臟病，意外險不理賠。如果是發生車禍時，因緊張等因素才誘發心臟病後身故，此種情形意外險要理賠。但是如何判定心臟病和車禍何者先發生，是件困難而容易和客戶發生糾紛的事情。所以實務上，對於已經有心臟病、高血壓或糖尿病的客戶，保險公司傾向婉拒投保，以免發生糾紛。
當事故發生是出乎你意料之外，嚇你一跳，不一定是意外。必須符合「外來、突發、非疾病」，才是意外險會理賠的意外。
魔鬼往往藏在細節裡，這就是專業的功力。
作者介紹│廖嘉紅保險經紀人
通過國家級考試人身及財產保險經紀人執照，保險資歷超過二十年，秉持專業與熱情向前奔跑。深信「用保險為人生拉上安全網，讓更多人安心的人生冒險。」 （相關報導： 定期醫療保險，幫助年輕世代做好風險規畫 ｜ 更多文章 ）
責任編輯/柯翎肇
