行政院今（26）日公布「1021鐵路事故行政調查報告」，交通部鐵道局副局長楊正君表示，普悠瑪出軌事故，直接原因係列車實際速度，超過新馬站曲線彎道過彎速限導致，但事故發生前為何會超過臨界速度，背後有相關間接原因，包括司機員忙於處理事故排除、主風泵異常、ATP隔離後不能發出遠端告警訊息，相關防護關卡一一失效，才會釀成悲劇。
行政院今召開普悠瑪事故初步調查報告記者會，交通部首先公佈相關影像監視紀錄，包括駕駛艙前端的行車紀錄、黑盒子紀錄車行速度，相關設備操作與列車防護系統（ATP）紀錄單元資料，其中，普悠瑪出軌前列車進入宜蘭新馬站傾斜翻車畫面，以及車上新馬車站武荖坑溪鋼橋進到新馬車站，均顯示當天普悠瑪尤姓駕駛，在列車行經武荖坑溪鋼橋時，並沒有按照台鐵訂定之標準作業程序進行減速。
進新馬站前 司機維持最大速度
鐵道局長胡湘麟表示，肇事的普悠瑪列車，在宜蘭羅東站發車後，有發生幾個異常狀況，當時司機持續與台鐵行控中心進行通聯，試圖嘗試排除異常狀況，列車駛離羅東站後，司機員將普悠瑪速度把手放到最大位置，該列車速度在2分07秒時，爬行到每小時140公里速度，一直到該車進入新馬站，該車的速度把手位置一直放到最大速度，直到發生事故時，速度把手才降到零。
胡湘麟表示，行政院調查小組依據新馬站「曲線傾覆臨界速度」進行分析，推定普悠瑪在該彎道的臨界速度為每小時127-136公里，「但考慮到列車慣性擺動因素，臨界速度必須再減少約15公里，換言之，列車如果沒有傾斜功能，臨界速度應在112公里以下，有傾斜功能則應在121公里以下」，但該車翻車前，速度高達每小時141公里。
疑忙障礙排除 「該減速，未減速」
儘管該列車「該減速，未減速」，是事故發生主因，但調查小組調閱台鐵維修紀錄與該車事故當天的行車記錄器發現，台鐵在普悠瑪主風泵與列車保護系統（ATP）與ATP遠端監控系統的維修與採購上，有很大的疏失，尤姓駕駛員是否在列車出軌以前，是否因為忙於障礙排除，導致無法執行「該減速，未減速」，未來仍有待後續司法調查釐清。
胡湘麟表示，普悠瑪列車的ATP在正常運作時，上方的螢幕會把每個路段限制速度，顯示在儀表板上，ATP如果遭司機員隔離，司機員仍得依據儀表板上的速度，判斷應否減速。
主風泵10度異常 列車動力時有時無
不過，該班普悠瑪列車，當天早上自屏東潮州北上南港，再從南港駛回樹林站，在駛回樹林站過程，車上的4台主風泵，就有2台發生故障，第1車與第8車已經發生隔離狀態，「下午2點49分自樹林站發車，行使北迴線，我們看到陸陸續續10次主風泵異常，總風缸壓力不足，導致列車動力時有時無。」
胡湘麟表示，普悠瑪主風泵在八節車廂當中，分別在第1、3、6、8車廂各有一台，其功能為製造壓縮空氣，提供車子韌機、空壓彈簧重要空氣元，主風泵隔離導致總風缸壓力下降，5.5磅是正常值，低於5.5磅會自動切斷動力，列車會以低速自動滑行方式前進，但經過冷卻、繼續正常充氣後，氣壓會慢慢恢復，達到6磅後主風泵會恢復運作。
根據列車TCMS黑盒子紀錄顯示，列車自南港駛回樹林過程，主風泵曾自動強制停機，下午二點自樹林發車後，由於樹林到七堵之間彎道較少，主風泵並未快速消耗空氣，等到七堵站之後，由於彎道較多，導致壓力時有不足，七堵之後，往宜蘭都是彎道，主風泵空氣壓力消耗比較大。
胡湘麟表示，肇事的普悠瑪列車，當天下午12點38分到48分，第一、二車廂的主風泵就有強制停機紀錄，「停機狀態一直沒有解決，到了下午3點39分到4點31分，將近51分鐘時間，主風泵一共發生10次壓力不足，動力時有時無，甚至有二次導致列車停下來的狀況。
胡湘麟表示，普悠瑪尤姓駕駛在處理過程，曾經與台鐵綜合調度所調度員、車輛檢查員聯繫，但通聯紀錄顯示，台鐵針對主風泵異常原因，並沒有適當處置，主風泵在下午4點05分，曾與福隆站的站長聯繫，機車調度員要求列車檢查員上車檢查，建議把集電弓先降再升。
普悠瑪在4點17分，行經宜蘭大溪，發生了致命的失誤，當時司機員把關鍵設備ATP行車保護裝置關閉，並且操作集電弓升降，司機員將ATP隔離後，列車繼續往前行駛，之後列車實際走的速度，超過普悠瑪規定速限，原本列車ATP裝置對於速度超限，會發出告警或煞車，但該列車從宜蘭大溪以後，ATP就沒有了功能，TCMS行車記錄器也顯示，普悠瑪自大溪以後ATP就處於隔離狀態。
