日本有80%以上的國民認為不希望接受延命醫療，但實際上在臨終時，幾乎所有人都進行了相關的醫療措施。為什麼大家不想要的醫療，仍然發生在自己身上了呢？ 我們可以從以下幾個方向來檢討。
第一，日本可謂是延命至上主義。有可能來自於曾因為戰爭而失去眾多國民生命而來的反動，在民間普遍對生命抱持「比起質量更重視長久」的觀念。舉例來說，1984年曾有過這樣一個最高法院判決：「一條生命的重要性，更勝整個地球。」因此，有些人便有了如下的想法：不管成了什麼樣子，只要活著就好。再來，醫學教育界，也不動如山地懷抱著延命至上主義。
第二，很多人不曾和家人聊過自己希望在什麼樣的前提下死去。根據「改善高齡社會女子協會」的調查結果，曾將自己期許的臨終期醫療方式告知家人的比例，僅有31%，而有留下書面指示的人更是僅僅不到百分之五。自己該怎麼活、該怎麼死，就這樣閉著嘴和眼睛，任由別人來決定，真的好嗎？ 如果不知道本人的意願，絕大多數家屬都會選擇延命，這是不難理解的人性弱點。
第三，健保給付和年金等社會制度問題。靜脈注射人工營養、裝設人工呼吸器，醫院可以獲得較高的健保給付。但在救急型的醫院裡，住院久了，醫院可得到的給付會階段式降低，因此醫院會勸說患者接受胃造口，盡快離開醫院。而提到家屬方面的問題，不可否認這社會上，的確有靠家中高齡者的老人年金糊口渡日的人。
第四，醫師沒有盡力施行延命醫療，就有遭到家屬提告的危險性，因此就算有一紙患者本人提出的醫療決定，缺乏法律效力為基礎的現在，醫師仍可能遭遇官司之禍。
最後，是大眾欠缺倫理觀念造成。追根究柢，醫療從業人員、家屬們，都是為了一己之私（感情上的不捨或其它），將自己也不願承受的無效醫療之苦，加諸在已經無法表達意願的高齡者身上，令其承受折磨至嚥氣。我們應當更守護高齡者的人權。在歐美，高齡者的延命將在倫理層面上構成問題，反而會避免患者因無效醫療多受痛苦。
讓我們來確認自己對臨終期醫療的冀望有哪些
針對臨終階段的治療，進行、不進行以及中止等等，決定醫療介入的程度，在臨床上是極重要的課題。因此，日本厚生勞動省在2007年5月，頒佈策定了以實現更貼近患者需求的臨終期醫療為目的的「臨終期醫療決定流程相關指南」。務求讓患者的意願能更反映在臨終期的醫療介入中。以下正是這份指南的重要事項：
1. 能夠確認患者本人意願的情況下，基本以患者本人的意願為前提。
2. 無法確認患者本人意願時，
◎尊重家屬對患者本人意願的推論。
◎當家屬無法推論出患者本人意願時，由主治醫療、照護團隊與家屬共同商議。
◎患者無家屬或經由家屬授意由主治醫療、照護團隊決定時，以主治醫療、照護團隊之專業判斷為基準。
到了臨終階段，幾乎所有高齡患者都已無法表達意願，大多數時候都是由醫師及家屬來決定醫療內容。碰到這情況，根據該指南將由家屬來推測本人的意願。也因此，要在自己還能清楚表達想法時，有必要和家人共同討論關於延命醫療的問題。只是，很遺憾地，即使希望家屬能盡力推測患者本人真正的意願，仍有許多家屬只顧提出自己希望的做法。此時，患者本人的意願將永遠埋沒在繁雜痛苦的無效醫療中。
正因為有種種不確定因素，在此建議各位把對臨終期醫療的想法與意願落筆成書。
目前，將本身意願寫成書面文件的比例只有極少的百分之五，更何況還不具有法律效力。但是，有和沒有，終究天差地別，只要預先留下醫療決定，在面對將發生在自己身上的臨終期醫療時，要傳達意願就容易多了，不僅是為了降低家屬間的爭議，更為保護自己人生最後階段的尊嚴，求得一路好走。請務必考慮預先立下醫療相關遺囑。
家屬為了領取老人年金而堅持延命的情況
2010年有這樣一篇轟動社會的報導：在東京都足立區，一名戶籍上記載為111歲的男性，被發現早已過世並已成白骨。其長女及孫兒隱瞞長者過世，藉此非法繼續領取老人年金長達30年。以此案件為契機，相關單位在清查之下，類似的案件如雨後春筍般不斷浮現檯面……
在我周遭，也有這樣的親戚。兒子讓高齡且患上失智症的母親長期住院，但遲遲不繳納醫療費用。對醫院催繳的通知視而不見。健健康康的人，花著母親的老人年金過活，儼然就是個年金寄生蟲。直到母親在醫院亡故，他也沒有露臉致意。
在考量高齡者臨終期的醫療時，無可避免會碰到老人年金的問題。長期的經濟不景氣，我想，仰賴配偶或雙親的老人年金過活的人恐怕不在少數。另外也有辭掉工作在家近身照料高齡父母親，因而只能共同使用老人年金渡日的人。但是，日本的老人年金制度與醫療制度，卻有一個致命的重大漏洞—為了能更長久領取老人年金，將高齡者推入無效延命醫療的深淵中，令高齡患者一年年痛苦下去。
高齡患者入住安養病房時，平均每個月的醫療費用約為日幣六十萬元（患者需支付部分負擔）。其它由國家支付，並另外給與患者老人年金。如此一來，不省人事、長年臥床接受延命醫療的患者，每個月將耗損國庫約60-70萬元。長久下來，國家財政惡化是必然的結果。金錢應當用在真正需要醫療救命的人身上才對。
過多的醫療反而成為平靜死亡的阻礙
在我出生的1950年代，有8成的人是在家中過世，在醫院裡嚥氣的人僅有兩成。當時的人大多是不受折磨地在自家安穩地迎接死亡。但現今社會卻完全相反，有八成的人在醫院中渡過最後一刻。也因此讓人產生一種錯誤印象，好像人上了年紀後，長住在醫院，最後死於醫院是理所當然的事。
醫院原本就是一個任誰都很不想去的地方，用來作為告別人生的舞台，絕不是個舒服的好地方。雖說有些人是沒有家人的照顧，不得不住院，但這不影響醫院讓人不想久待的事實，之所以有那麼多人在醫院過世，無非是患者本人或家屬擔心萬一而預先移送至醫院，以保安心。有沒有人想過，所謂的「萬一」指的是什麼情況呢？ 衰老到已經無法進食的高齡者，萬一沒營養必須趕快打點滴，所以移到醫院嗎？ 尿不出來必須趕快洗腎，所以移到醫院嗎？ 萬一呼吸停了要趕快裝上人工呼吸器，所以移到醫院嗎？
萬一心跳停了要趕快做CPR，所以移到醫院嗎？ 對臨終階段的高齡者來說，心跳、呼吸停止，或是器官機能的衰竭，都是身體壽命走到盡頭的反應，和意外傷害、突發的疾病不該相提並論。
日本的醫療環境，直到高齡者壽命將盡的最後一刻，都還在進行過度的無效醫療。
在臥床住院期間，反覆引起各種併發症，其結果就是讓高齡患者死於痛苦不堪的折磨。如果能摒棄對高齡者施行不必要的過度醫療，即使在日本，相信也能夠在自宅或安養院中進行完善的臨終陪伴。
就算痛苦，也還是要求患者忍耐下去的醫療觀
在日本的醫療概念裡，比起「緩和患者的痛苦」，普遍會將「要求患者忍耐不適」放在更優先的位置。舉個大家熟悉的例子，像是照胃鏡或大腸鏡。我個人每隔一兩年就必須努力吞一次胃鏡，對我來說，那實在是很辛苦的過程。每當攝影機的管子插進嘴裡（最近已改為鼻腔），我都忍不住後悔，埋怨自己為什麼要來受罪，嘀咕著：「早知道明年再做就好了！」
我也做過大腸鏡。腹腔裡的腸道被撐脹的感覺很難受，攝影機的前端好不容易到達回盲部了，心想終於可以告一段落時，卻又發現大腸息肉。結果瞬間加碼，成了直接去除息肉的小手術，檢查時間一再拉長，可謂苦不堪言的經驗。
「息肉放著不管，以後可能會變成大腸癌，所以趁早去除才好，請忍耐一時的不舒服」—這個觀念非常有說服力，各位或許也會覺得理所當然，但我本人卻一點都不願再做這檢查了。
再來，拿日本普遍的自然分娩做例子。我一介男子，雖然不能體會分娩的劇痛，但聽內人敘述，分娩痛實在是極為猛烈，以至於她在分娩時總會呼喊絕不再生孩子了。
另一方面，在美國，大腸鏡和胃鏡檢查是以服藥降低患者注意力，在其意識模糊的情況下進行。在還未感受不適前，檢查便已結束。可惜缺點在於結束後，患者無法自行離開，需要有人同行以保安全。而美、英國也以無痛分娩為主流。
以前我曾在美國波特蘭的醫療機構見習，一位長住該市的日本人和我聊起，他在當地拔牙後，牙醫會開立麻藥讓他用於後續鎮痛。
如上所述，日本傾向讓患者忍耐治療過程間造成的不適，而相對地，在美、英國則以減緩消除患者的不適感為優先。為了治療，造成患者在傷病之外增加更多新的痛苦，似乎是相當不受認同的做法。這種邏輯也反應在臨終階段的治療上。
在日本，不惜將臨終期的高齡者綁起來，也要繼續插點滴、灌食管，裝人工呼吸器、洗腎機。抽痰或更換氣切部位的塑膠管時，讓患者承受有如嚴刑拷打般的折磨。懷有惻隱之心的護理師甚至心痛地說：「醫院把老人當成生財工具，社會難道坐視不管嗎？」讓高齡患者承受痛苦的延命醫療，只不過是在醫療的名義下，行虐待老人之實。
日本的健保僅將癌症及愛滋病列入緩和醫療的給付範圍中，而世界衛生組織（WHO）的標準是—威脅到生命的任何傷病、疾病，均在緩和醫療範圍裡。因此，肺氣腫、慢性支氣管炎、末期的心、腎、肝相關疾患、神經系罕病、失智症、衰老等等，都是緩和醫療的施行對象。
21世紀被稱為「老年緩和醫療」時代，在歐美，高齡者在邁入臨終期時，都會接受緩和各種痛苦的醫療。
由澳洲政府所製作的「給高齡者照護設施的緩和醫療指導手冊」中，提及高齡者及重度失智症患者需要接受緩和治療的必要原因：「高齡者多有複數疾患，臨終階段較短，表達上也有困難。此外重度失智症患者餘生無多（大多為三年），應當首重高齡者及重度失智症患者的人格尊嚴，有協助減輕其痛苦、盡量避免住院造成不適之必要。」
日本近來也稍稍往好的方向開始發展了。日本老年醫學會推出的〈表明立場2012〉中也提到「高齡者臨終階段的醫療及照護，應針對緩和其痛苦及提高生活品質為優先，做最大努力及協助」、「高齡者的臨終階段將出現各種不同需求，應盡量廣泛活用緩和醫療及照護技術」。
為了讓這份「表明立場」不致淪為畫在空中的餅，健保應修改條例，將所有會危及生命的疾患都列入緩和醫療的補助對象中。而與高齡者醫療息息相關的從業人員，也有必要付出更多努力以落實緩和醫療。
作者簡介
宮本顯二
北海道中央勞災病院院長、北海道大學名譽教授、日本呼吸照護學會理事長、內科醫師。1951年出生，畢業於北海道大學醫學院。2012年在札幌成立「高齡者臨終醫療學會」，並以會長身分各處活躍中。
宮本禮子
櫻台明日佳病院「認知症綜合支援中心」主任、內科醫師。1954年出生於東京。畢業於旭川醫科大學醫學院。2006年任職於認知症醫療專業。共同成立「高齡者臨終醫療學會」，以發言人身分活動中。
