長照險不是有買必賠!90天免責期沒搞懂,遇到這種情況保險公司不理賠

2021-02-06 07:30

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長照險、失能險有「免責期」限制,投保前要仔細看清楚,避免保險糾紛。(示意圖/取自sabinevanerp@pixabay/CC0)

長照險、失能險有「免責期」限制,投保前要仔細看清楚,避免保險糾紛。(示意圖/取自sabinevanerp@pixabay/CC0)

台灣即將於2025年邁入超高齡社會,每個人都可能面臨長壽風險,對於長照險、失能險等保單規劃也就越加重視,但仍有部分人不知道這類的商品有「免責期」的限制,往往等到理賠時,才發現拿不到保險金,很多時候都是投保前沒有仔細看清楚,造成後續保險糾紛。

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所謂的「免責期」,保戶發生保險事故,且符合理賠條件時,必須維持該狀態達到一定天數後,保險公司才會依約定給付相關理賠金;觀察目前市售保單中,長照險、失能險等險種通常會在條款中,加入「免責期」的限制。

舉例來說,老陳投保了某家保險公司的長照險,不幸發生車禍造成生活無法自理,穿衣、洗澡、吃飯都依賴他人。從保單條款來看,本契約所稱「免責期間」是指被保險人經專科醫師診斷確定為「長期照顧狀態」之日起算,且持續符合「長期照顧狀態」達90日的期間。

換言之,老陳因意外造成需要長期照顧狀態,經專科醫師診斷確定日開始持續的90天後,也就是從第91天起仍維持該狀態,保險公司才會給付保險金;反之,如果在90天內就已經康復,那保險公司則不會發放理賠金,老陳也拿不到理賠。

一般來說,長照險保障民眾因疾病或意外,喪失自理生活能力時,給付保險金以減輕經濟負擔,且以「長期照顧狀態」做為理賠依據,共有兩種判定標準,其一是「生理功能障礙」,只要符合巴氏量表或依其他臨床專業評量表診斷判定達特定期間以上(最長不得超過6個月),只要進食、移位、如廁、沐浴、平地行走、更衣等6項中有3項無法自理。

另一種為「認知功能障礙」,則是持續失智狀態,並有2項以上分辨障礙外,且依臨床失智量表(CDR)或簡易智能測驗評估達中度以上,即符合理賠標準,但要注意的是,民眾透過長期治療、復健,身體逐漸好轉,就會暫停長照險的給付。

本文經授權轉載自好險網(原標題:保險不是有買必賠! 買長照險遇上這種情況不理賠)

責任編輯/焦家卉

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