18世紀歐洲醫療市場:有錢人流行捐錢蓋醫院,但實習醫師必須付學費才能參與查房

2016-11-01 08:00

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不論是在東方還是西方,患者和家屬還是會受到病症、社會地位等因素,也就是因管道、所在地點和宗教的差異而影響就醫方式,並轉向各種不同的醫療執業人員尋求治療。治療者的專業知識和收取費用相差懸殊。

在歐洲,就地位和費用而言,內科醫師依舊是這門專業的佼佼者,但外科醫師和藥劑師也逐漸打進醫療產業。無照的走方醫,有時會被有執照的同業斥為庸醫、騙子或江湖郎中,但他們提供給付不起精緻或流行醫療措施的窮人一個治療機會。

當時民豐物足、進口醫療品的供應量增加,再加上民眾日益相信醫學抵禦疾病和死亡的力量,凡此種種都刺激藥丸、藥水和種種配方的銷售和使用。從當時留下的家事財務紀錄來看,隨著十八世紀的發展,家家戶戶的醫療費用占總收入的比例大增,特別是病情嚴重或是往生前的那段日子。

正如許多歷史學家所推測的,當時有各種不同的治療者和救治措施可供選擇,再加上購買力增加,創造出一個醫療市場,各種從業人員在當中如經營企業一般,爭奪病患和資助者。身為消費者,患者得以掌控臨床會診,通常在患者家中進行,而不是去到醫療院所。

患者在選擇治療人員時,不僅會考量他們的理論和治療方法,也會根據從業者的個人特色和專業階層來取捨。由於當時許多治療的效果有限,一個從業者(多為男性偶爾也有女性)的溝通能力,以及對患者及家屬所展現的同理心,可能比醫術更重要。

為了要吸引患者,打造出獨占醫療產業的機會,內科醫師、外科醫師和藥劑師經常感嘆,無知又不識字的江湖郎中其實是在剝削患者。針對那些走方醫的怨言,也在公眾間普遍流傳。

根據英國劇作家班‧強生(Ben Jonson,1572—1637年)的描述,密醫只不過是個「狗屁不如的糟糕流氓」。但在現實中,有照和無照的醫療從業者之間其實沒有明顯的界限,至少一直到十八世紀末,甚至十九世紀初期都是如此。

不同從業人員所提供的救治措施通常大同小異,正規的醫師也經常受到沒有執照的同行嘲諷,說他們只是態度傲慢、言語浮誇,還讓患者嘗試風險高的大膽療法。

十八世紀時,醫學教育逐漸轉變,創造出醫療學會,還發行醫療專業刊物,專門機構的數量也隨之增長,以及更專業的規範,凡此種種都日益凸顯醫療從業者之間的明顯差異。

西方仍然要求內科醫師得受大學教育,對外科醫師的培訓也變得更加正式,讓手術從一門技藝轉為專業。外科醫師要通過日益嚴格的口試之前,理應修過解剖學,並具有七年的學徒經驗。

英國在一八一一年之後,明文規定外科醫師至少要研修過一門解剖課和一門外科手術課,而從一八一三年開始,還期待他們都能具備一年的醫院實習經歷。實習的收費不只為許多外科醫師增添額外的收入,也讓醫學生得以進入現場,最終還能繼承家傳醫療事業。在近代早期歐洲,外科醫師的遺孀(就跟其他手工藝大師的遺孀一樣)也可能繼續其夫婿的生意。

藥劑師也是透過類似的學徒制來學習和吸取經驗,一直要到一八○三年倫敦藥劑師協會才推出正式的教學課程,有意成為藥劑師的人,可能年僅十三歲就開始實習,在藥店裡工作,或是前往病患家裡探望。

不論是在大城市已十分擁擠的醫療市場,還是窮鄉僻壤的農村裡都不易謀生,因此很多醫師都取得了外科醫師和藥劑師的雙重資格,以便提供自費患者更廣泛、周到的服務。這些從業者多數都會治療小病和創傷,開立處方和配藥,還兼營嬰兒接生。

外科醫師兼藥劑師可說是最早的一般科醫師,並且成為十九世紀醫療專業改革的主要推手,不僅在英國如此,這種狀況也遍及整個歐洲大陸。在一八一五年,《藥劑師法案》(the Apothecaries Act)促使英國藥劑師教育的再造,並建立起正式的雛形,這有部分是因應藥學家和化學家的快速增加,他們開始和藥劑師競爭配藥的權利。

西方內科醫師、外科醫師和藥劑師的教育改革,又因為各地醫療學會的形成、專業刊物的出版以及醫院培訓制度的擴張而推行得更為順暢。就跟現代的同行一樣,啟蒙時代的醫師也很注意那些大量的臨床和科學新知,需要將其整合到自己的療程中。

各類出版品,如一七六八年首次在倫敦出版的《英國皇家醫師學院醫學會刊》(Medical Transactions of the Royal College of Physicians)以及一七七三年首次出現在愛丁堡的《醫學哲學評論》(Medical and Philosophical Commentaries),就是要幫忙不過來的醫療從業人員分憂解勞,總結最近的發現和醫療個案與評論。除了傳播新知,學會和刊物也強化內科醫師、外科醫師和藥劑師從業者的專業認同。

從十八世紀中葉開始,歐洲的內科醫師和外科醫師在醫院接受訓練的比例日益增加,實習醫師必須付費才能參加查房。到一七五○年時,倫敦的七家醫院全都接受外科學生的實習,到一七八○年的時候,當中有四家也開始收實習內科醫師,有五家接受藥劑師實習生。

貴格會(Quakers)、再洗禮派(Anabaptists)和清教徒(Puritans),這些在宗教立場上反英國國教而無法進入牛津大學和劍橋大學就讀的人,通常會前往歐陸的大學見習,當時稱之為「醫療壯遊」,再不然就是到愛丁堡和格拉斯哥,那裡的教學有講座和查房講解。

蘇格蘭是歐洲知識、科學和醫學啟蒙運動的一個重鎮,在十八世紀晚期聘請了第一批教醫學科學的大學教授,該地的醫學教育和訓練發展的影響力遠至歐洲之外。

十八世紀的耶穌會傳教士將他們的所學傳到中國,引進新的外科技術、藥物和疫苗,並從十九世紀初期開始,根據歐洲路線建立教會醫院和醫學院校。

歐洲醫院的性質、結構和財務狀況彼此間存在很大的差異。舊有的中古時代醫院,如倫敦的聖巴塞洛繆和聖托馬斯醫院,繼續維持慈善機構的定位,照護他們認為值得幫助的窮苦人家,並提供醫師行醫和指導學生的機會。

醫師也會和富有的醫院贊助者建立良好關係,這些金主日後可能會為醫師帶來豐厚利潤的自費病患。這些機構大多數是一般的綜合醫院,治療各種外科和疑難雜症。在一些國家,如西班牙、法國和德國,國家輔導成立的醫院比較突出,不僅是在濟貧服務上,一般大眾醫療服務也是如此。

然而,公家醫院裡的醫師和護士經常遭到無知、疏忽和專業能力不足的批評,引發民眾要求加強監管的呼聲。

在十八世紀下半葉,全歐洲都在蓋新醫院。這些機構有的是依據宗教和慈善原則而興建的,有的則是軍事需求,或是基於政府對公眾健康的關注而成立。許多專門機構都是針對特定的病患群體而設立。

在英國及其殖民地,為了防治梅毒和淋病等性病,成立了「性病醫院」(Lock hospitals),主要就是要防止性病在士兵和水兵間蔓延開來。婦產科醫院,如倫敦的已婚女性待產醫院(Lying-In Hospital for Married Women in London,創立於1749年)或是紐約市立待產醫院(Lying-In Hospital of the City of New York,創立於1798年),都是為了要改善女性在懷孕、分娩和生產的醫療照護而設立的。

另外,像是於一八○五年開立的倫敦眼疾和耳疾施藥所(London Dispensary for Curing Diseases of the Eye and Ear),也就是日後的摩爾眼科醫院(Moorfields Eye Hospital),就是為了治療特定病症而設立的專科醫院。此外,患者也可以在所謂的施藥所(dispen saries)獲得醫療諮詢和治療,其運作方式非常類似現代醫院的門診部。窮人、老人和體弱的患者也可在病房或濟貧院的療養院接受照護,費用由當地納稅人資助。

十八世紀醫療院所的增加也和當時日益興起的慈善事業有關,特別是當許多歐洲國家的中產階級開始興起。商業發展和金融投資造就出一整個「新富」(nouveau riche)世代的企業家,他們想要以新穎的手法來花他們龐大的資產。

捐錢給慈善事業對他們來說頗具吸引力,在宣傳他們事業成功的同時,又展現出其人道的一面,並建立起卓越的社會名聲。在英國,這群慈善事業的改革者不僅受到人道主義主張善待窮人和需要幫助者所驅策,也是因為他們認為應當發揮人力的最大效益,以提升國家的財富和帝國勢力。在稱為「重商人本主義」(mercantile humanism)意識形態的脈絡中,醫學成為慈善事業的一大重點。

本文經授權轉載自臉譜出版《醫學,為什麼是現在這個樣子?:從宗教、都市傳染病到戰地手術,探索人類社會的醫病演變史

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