醫療險該買嗎？保險業務員破解暗黑真相：別傻了！最花錢的根本不是醫療費

一般來說，因為健保制度的關係，在醫療費用中，患者必須自費的金額大多落在三○％以內（按：臺灣的自費上限僅三萬九千至六萬五千元，相關規定請參考第六十頁）。

若再分得仔細一點，學齡前幼兒就醫，約需負擔二○％醫藥費；上小學之後是三○％，再來就是七十至七十四歲為二○％，七十五歲以上為一○％。

因此，現在假設一位五十歲的糖尿病患者，住院需負擔的醫療費用平均是十七萬日圓（見第四十六頁表1-1）。如果是六十五至六十九歲的腦梗塞患者，負擔的費用是六十五萬日圓。更高齡的患者，由於自費的比例更低，七十五歲以上的腦梗塞患者，即使總醫療費用高達三百萬日圓以上，本人需要負擔的費用也只有三十萬日圓左右（按：臺灣住院相關費用可依第五十一頁之表1-4數據計算（點數乘以○．九，再乘以○．三）如下：五十歲糖尿病患者，自行負擔約新臺幣三萬四千元；六十五歲腦血管疾病患者，約為新臺幣二十一萬元，七十五歲以上則約新臺幣二十四萬元）。

看到這裡，各位是否覺得覺得訝異？

一般人大多認為一旦罹患心肌梗塞或腦梗塞等重大疾病，動輒花費上百萬日圓。但實際上，花費的金額可能就只有這些。

不過，這確實也不是一筆小數目。即便是對一般上班族來說，若聽到五十萬日圓這個數字，應該也會有經濟上的壓力。尤其對於還在繳房屋貸款、為孩子教育費所煩惱的小家庭來說，確實是筆為數不小的開銷。

當然，住院要花費的不只有醫療費用，還包括了住院膳食費，以一餐四百六十日圓來計算，一天（三餐）會花費一千三百八十日圓（按：臺灣醫院膳食費，普通飲食為每日新臺幣二百五十元）。在醫療險中，也經常強調住院膳食費需由病人自付。可是，一般身體健康的人，不管自炊或外食，都得花錢料理三餐，所以把住院膳食費納入醫療費用，恐怕不能算是合理的計算方式。

無論如何，一想到要是罹患重大疾病，光住院可能就得花費數十萬日圓，人們自然會為此擔憂，也因為醫療險能緩和這種不安情緒，而成為許多人規畫老後生活的選項之一。在這之中，人手必備的終身醫療險，就是主打只要在青壯年付完保費，就能得到一輩子的保障，這樣的保障看起來相當划算。

但是，就像我在前文提及的，一般的醫療費用，健保給付基本上就已經足夠，只要有加入健保（畢竟是強制性的國民社會保險），一輩子都享有基本的醫療保障，因此無論什麼樣的疾病或傷勢住院，都不至於讓人傾家蕩產。

各位覺得我只是隨口說說嗎？

那麼，各位知道，有多少人是因為支付龐大醫療費用而宣告破產的嗎？至少我認識的親戚朋友中，沒有人是因為醫療花費導致破產的。 因為日本的健保制度，還有名為「高額療養費制度」的第二道安全網。

再說一次：最花錢的不是醫療費，而你卻買醫療險

我想，應該有不少人聽過「高額療養費制度」，這是日本健康保險制度所建立的第二道安全網。至於第一道安全網，就是將患者需負擔的醫療費用控制在三○％以內。 （相關報導： 壽險每年繳6萬，死亡卻只賠57萬…前資深業務：傻傻繳錢卻只賠一點點 ｜ 更多文章 ）

當然，即使僅負擔三○％，也需要數十萬日圓，有時甚至可能超過百萬日圓。所以，如果一個月之中，只要醫療超過上限，超出的金額基本上都會由政府買單（患者只需自付差額的一％），這就是高額療養費制度的一大重點（按：類似臺灣健保制度，以部分負擔﹝自行負擔﹞、自付差額、自費上限額度等規定，由政府支付超出之醫療費用，詳細請參考第六十頁說明）。

負擔限額不是依照個人來計算，而是以戶為單位。也就是說，當一個家庭的醫療費用超過一定金額時，就適用於此制度。

高額療養費制度的自費上限額度，依家庭所得劃分為五階段，如第五十七頁

表1-5所示。未滿七十歲的人，年收若在三百七十萬日圓至七百七十萬日圓這個區間，就會以〈八萬一百日圓＋（醫療費用－二十六萬七千日圓）╳一％〉的公式來計算（按：臺灣自費上限額度依固定比率計算，請參考第六十頁說明）。

現在假設有一位C先生，年收約三百七十萬日圓至七百七十萬日圓，因為冠狀動脈疾病住院，總計花費了八十萬日圓的醫療費用。假如沒有高額療養費制度，C先生就必須自付三○％的醫藥費，也就是支付二十四萬日圓。但透過制度算式，可以得出不同的結果：八萬一百日圓＋（八十萬日圓－二十六萬七千日圓）╳一％＝八萬五千四百三十日圓。

也就是說，原本醫療費用高達二十四萬日圓的C先生，最後只要支付八萬五千四百三十日圓。

不過，住院膳食費並不適用於此制度。此外，患者若選擇獨立病房等附加服務（非健保給付項目）所產生的差額費用，也無法併入自費上限額度計算。但若是因為治療上的需求，由醫院主動提供獨立病房，是不會產生差額費用的。

由於高額療養費制度的關係，對於與C先生在同個所得區間的患者來說，單月支出的醫療費用大多不超過九萬日圓。而且，在一整年當中，如果有三個月超過上限額度，就會被視作高度利用患者，減免的費用又會更多。

療程相當順利的C先生，大約一個禮拜左右就辦理出院，在自家調養了兩至三週，便順利回到職場工作。

〈以未滿 70 歲的患者為例〉

* 患者在單間醫療機構的自費額度（含處方箋等醫藥費用）如果沒有超過上限，同月可與其他間醫療機構的自費額度併用（69 歲以下的患者，花費金額須達21,000 日圓以上）。

* 如合計金額超過上限，即視為高額療養費制度的給付對象。（根據日本厚生勞動省保險局所發表「高額療養費制度使用說明」製作）

* 1 標準報酬月額：計算方法為取每年4 月至6 月之薪水加總平均。是用來決定健康保險與年金保費級距的基準，從最低的8 萬8 千日圓到最高的62 萬日圓，總共區分為31 個等級。

在他出院之後，每個月仍須定期回診一次，這部分（由本人負擔）的醫療費用，包括處方箋等醫藥費，一次大約是數千到一萬日圓。漸漸的，隨著回診次數減少至兩個月一次、三個月一次，每次的醫療費用也大幅降低。最後，C先生自費的金額從第一年的十五萬至二十萬日圓（住院＋每個月回診），到第二年之後減少為數萬日圓（一年回診數次）。

事實上，許多醫師都支持這樣的說法：「無論罹患什麼樣的疾病，只需自備五十萬日圓左右（按：約新臺幣十四萬元）的醫療費用，就足以讓患者恢復健康且順利回歸職場或家庭。」（按：臺灣雖有自付額度上限，但醫院因無法吸收，而多轉為自費醫療）。 （相關報導： 壽險每年繳6萬，死亡卻只賠57萬…前資深業務：傻傻繳錢卻只賠一點點 ｜ 更多文章 ）

就連心臟移植手術這種少見的案例，如果選擇在日本國內進行，大致上也能控制在一百萬日圓左右。因為只要醫療行為在健保給付範圍內，就同樣適用於高額療養費制度。

此外，有些需要接受移植手術的患者，由於罹患重大疾病，本身就持有身心障礙手冊，透過重度身心障礙者醫療費用的輔助制度，自費金額還能獲得更進一步的減免（按：臺灣相關補助請參考第六十一頁）。

不過，捐獻者去世之後，因器官捐獻產生的費用，以及相關運送費用，將全額由患者來負擔（需額外計算）。即便如此，心臟移植手術的自費金額，仍是美國的數十分之一。

總而言之，請務必藉此機會，重新認識社會保障的優秀之處，尤其是國營醫療險的相關制度。

即使沒有購買商業醫療險，只要手邊（普通的銀行存款等）備有數十萬日圓，就不怕為醫療費用而捉襟見肘。

能夠解除你心中疑慮的，不是商業醫療險，而是所有人都已經加入的健保，以及基本的儲蓄習慣，請千萬不要忘記這一點。

除健保負擔大部分的醫療費用外，依健保法第四十七條明文訂定，於住院期間，患者須自行負擔住院費用。其中，包括醫師診察費、手術費、麻醉費及特殊材料費等。依病房別、天數不同，住院部分負擔比率為五％至三○％。上限額度每年公告一次，同一疾病每次住院部分負擔最高限額為新臺幣三萬九千元；每年住院部分負擔上限為新臺幣六萬五千元（以上皆限住院三十天內，此為二○一九年公告資料）。超過全年上限部分，可於次年申請核退。

若為重大傷病、分娩、山地離島地區之就醫，免依規定自行負擔費用。此外，依健保局規定，選擇入住保險病床，病房費用將完全由健保支付。

超過健保給付病房費的差額，則屬於自費或自付差額，住院一次的自費差額約需新臺幣一萬六千五至四萬四千元不等（依二○一七年健保署統計，病房差額雙人房單日新臺幣一千五百元或單人房單日新臺幣四千元計算）。

依國民年金法規定，領有重度以上身心障礙手冊或證明，並且經評估為無工作能力的人，可請領身心障礙年金給付：月給付金額＝月投保金額×保險年資×一．三％；政府補助自付保險費，依身心障礙程度輕度、中度、重度及極重度，分別補助四分之一、二分之一、全額。

後田 亨「保險諮詢室」代表。生於1959年，長崎大學經濟系畢業。從事保險業務員長達十年，而後轉戰代理數家保險的實體店鋪。自2012年起，因業務與客戶之間的利益衝突問題，而獨立創業，成立「保險諮詢室」。以其獨特的立場與觀點，提供保險規劃諮詢。著有《保險專家不買壽險的重要原因》（青春新書出版）、《人壽保險的陷阱》（講談社＋α文庫出版）等作品。永田 宏現為長濱生化大學生物醫學系教授、學科主任。1959年出生於東京都。1985年，取得筑波大學理工學研究科碩士學位；2005年，取得東京醫科齒科大學醫學博士學位。專長為醫療情報學、醫療經濟學。 （相關報導： 壽險每年繳6萬，死亡卻只賠57萬…前資深業務：傻傻繳錢卻只賠一點點 ｜ 更多文章 ）

本文經授權轉載自大是文化《醫生強烈建議你買的保險：醫療險、癌症險、意外險、長照險……買什麼險才真正有保障？突破業務員暗黑話術》（原標題：最花錢的不是醫藥費，你卻買了醫療險）