我太太Yukiko很喜歡泰源村，這裡的山跟她群馬縣的家鄉很像。進入泰源幽谷蜿蜒的山路，不輸給她家旁邊電影《頭文字D》中那座榛名山。當時，我們正在日本學習在宅醫療，出國前答應了台東聖母醫院，回台灣之後要過去台東，但是直到我們出國前，到底要落腳哪裡，都還是未知數。
「對我來說，到哪裡都一樣，因為我是外國人；但是那邊的人， 很需要醫師，你過去的話，對他們幫助比較大。」太太接著說。
就這樣，2016年夏末，我們舉家搬到後山，寄居在東河鄉泰源村本部落251號，天主教白冷會在泰源天主堂。這裡是台東聖母醫院在泰源設立的健康活力站，同時也是醫院的服務員和居家護理師平日工作、休息的基地。每週一、三、五有老人家到「健康活力站」這裡量血壓、血糖，唱歌、跳舞，還有各種課程和健康促進活動，到了中午，這群老人自己打開紅色大桌，「共餐」之後才回家。
「一起吃飯」的菜色，來自活力站旁邊聖母醫院的「部落廚房」。每週六天， 每天一餐， 提供獨居老人或無法自己煮飯的人一份「溫暖的便當」。每天上午十點半，送餐服務員將剛出爐餐盒放入保溫箱中，以接力的方式，開始一天的送餐接駁。事實上，泰源部落廚房， 只是八個廚房中的一個，台東聖母醫院每天提供近1000個便當，每年服務25萬人次的送餐規模，可說是台東長照的典範。
很多來訪的人好奇，為什麼要離開都市舒適圈，跑到偏遠的山區行醫呢？ 為什麼我們住在天主堂呢？
住在泰源天主堂， 我們每天和工作人員一起吃大鍋飯， 村子裡哪位老人家有問題， 我們馬上出發去訪視， 稱為「被動往診」， 並且連同附近的個案， 也一起「主動拜訪」。當不同的個案有復健、營養或宅配送藥等方面的需求時， 都能夠透過泰源天主堂的「部落保健室」連結各種資源， 適時地針對個案提供協助， 而這也使得泰源天主堂成為台灣第一個「在宅醫療連繫據點」。
在宅現場：移居後山起點，台東泰源天主堂
早餐時， 活力站一位服務員A-Lan 問我， 對面的Mamu（阿美族對年長女性尊稱）一個人住， 出門不方便， 是不是可以幫她拿慢性病藥？
「咦，她有什麼病嗎？ 以前都是怎麼拿藥呢？」我好奇地詢問。
「她中風過，所以都是託人家拿藥。」
「好，我們去看看吧！」我心想反正就在對面，毅然決然地主動前往拜訪。
一到患者家中，我按照慣例先幫Mamu 量血壓。
「哇！ 血壓220耶！ Mamu，妳多久沒吃藥了？」我驚呼。
「Hai Ya（很久、很久）。」Mamu 說。
「Mamu，你一個人住，那吃飯怎麼解決？」
「我打電話，下面的人會送菜過來。」
「醫師，Mamu 可以這樣拿藥嗎？」A-Lan 在一旁小聲詢問。
「賣菜的都可以送了，拿藥的當然可以。」我脫口而出。
小小的三坪房間充滿尿騷味，兩張桌子，桌上各放著一支電話。因為失能加上獨居，Mamu 好幾次有輕生的念頭，加上中風之後行動不便， 一切需求全仰賴電話對外連繫。諷刺的是， 雖然山區交通不便，但郵差會來，送瓦斯的會來，連送菜的都來了，沒想到「居家醫療」竟然最晚才來。要不是服務員A-Lan 機警，Mamu 什麼時候二度中風？ 會發生什麼事？ 沒人敢想像。
這位Mamu 身上沒有管子， 沒有呼吸器， 沒有被醫師診斷為癌症、非癌症末期或精神病。因為獨居，她不可能主動去申請「長期照顧」服務，因此即使曾經住院，出院後也不會有任何正式的「居家資源介入」。我們只能趕緊連繫子女，告知他們獨居父母的現況。
有一天你／妳老了，會不會變成跟對面的Mamu 一樣呢？ 這是我到台東偏鄉服務，遇到的真實案例之一。
機構與外籍看護之外的第三種選擇
還記得一次我剛從台東市回到泰源，我太太很緊張來跟我說，今天有大事件發生喔！ 接近中午的時候，隔壁的Mamu 突然追打她的外籍看護，把大家都嚇壞了！ 聽說那天清晨五點就有人看到外籍看護在外面掃地，還覺得不太尋常，後來才知道原來是她怕被打，不敢進屋裡。這名外籍看護後來躲到活力站，還好住同一條街的另一位阿嬤的外籍看護，前來幫忙安慰她。
Mamu 有失智的徵兆， 以為家裡突然出現陌生人， 又不知道是誰，害怕的情緒是必然的。平常她總是笑笑的跟我們用日語打招呼， 沒想到今天我們過去勸她時，卻看到充滿恐懼的眼神。
平時Mamu 多半坐在自家門口的破沙發，緩慢地度過一天。有時也會走到活力站和大家一起上上課。她其實是個非常有禮貌的老人家，我們和她只能用日語溝通，每五句話中有一句她會問：「你從哪裡來的啊？」「我們住在對面，新搬來的。請多多指教。」
過不了幾天，Mamu 的外籍看護被送走了。聽說這是她是第一次來台灣、第一個照顧的對象， 沒想到就遇到慘痛的遭遇。又過了幾天，看見Mamu 家燈火通明，原來兒孫回鄉看她，還幫忙打掃整間充滿阿摩尼亞味道的屋子。很快地，隔壁又恢復Mamu 的日常。想到下一個外籍看護即將被送過來幫忙，我們竟有些感到緊張呢！
根據2011年衛生署委託台灣失智症協會進行流行病學調查結果，65歲以上的老人每12人即有一位失智者，而80歲以上的老人則每五人即有一位失智者。2015年失智症人口約25萬， 由於失智人口不斷攀升，預估到了2031年，失智人口將倍增至逾47萬人，到時候每100人就有超過兩位失智者，比例之高，不得不未雨綢繆。
家裡請一位24小時外籍看護，可以解決失智症患者日常生活可能遇到的問題嗎？ 或許有所緩解；如果不能解決問題，將患者送進提供24小時照顧服務的全日型機構就可以解決了嗎？ 失智症團體家屋或許能幫得上一些忙，若不求助機構、不請外籍看護者，有沒有其它選擇？ 期待有一天居家照顧與醫療密切合作，透過社區整體的力量支持失智症照顧家庭，也能在自宅接受良好的醫療服務。
台灣健保體制的侷限
台灣直到2015年， 健保才開始「居家醫療照護整合試辦計畫」。在此之前，完全沒有正式的居家醫療可以幫忙上述個案中獨居的Mamu。你能想像這類老人因為就醫不便，將健保卡寄放計程車上（請計程車司機幫忙領藥）或託人領藥，幾乎變成常態。獨居老人的醫療問題，誰應該照顧？ 如何負責？
根據統計處資料，去年（2016）上半年為止，全台列冊需關懷之獨居老人人數共有45458人，占總人口286萬八千位老人（六十五歲以上）中的1.62％。若以獨居老人全年接受居家服務65萬八千人次、陪同就醫近一萬六千次來計算，相當於平均每人一年需要陪同看病0.34次以上。然而，在列冊的46000多位需關懷的獨居老人中，只有7229人家中有安裝緊急救援連線。台灣的獨居老人，要不是身體特別健康，就是長期託人領藥，甚至和我眼前的Mamu 一樣，隨時可能發生意外。
過去全民健保的居家護理和安寧照護，重視「疾病因素」和「失能程度」。比方說，需要兩位醫師確診「末期」，或失能評估的巴氏量表必須低於六十分，又或是得臥床超過三個月、身上長期有鼻胃管、尿管等「管路加持」，才能符合申請照護條件。
但是，「地理因素」和「社會因素」是不是也該列入衡量呢？
當偏鄉的公車一天只有三班，家裡沒有汽車，只有機車，距離最近的衛生所必須騎機車過山路一小時的時候，考量地理因素變得相當重要。當只有兩個老人互相依靠時，萬一其中一位老人重病失能，另一位老人該如何就醫？ 倘若每個月要拿慢性病藥物，醫院醫師說健保規定每三個月要空腹來醫院抽血一次，怎麼辦？ 這麼一來，是否每隔三個月在外地工作的小孩就必須請假回台東，帶老夫妻去醫院抽血？ 隨著人口高齡化，地理因素和社會因素的影響只會越來越巨大。
即使不是住在偏遠山區， 若因交通不便、經濟不寬裕等問題， 有一天你／妳老了， 會不會變成跟Mamu 一樣呢？ 連我都要為自己擔心。
作者簡介｜余尚儒
台灣在宅醫療研究會召集人，現為「全台灣最小、沒有圍牆的大醫院」台東聖母醫院居家醫療主治醫師。
曾任─嘉義市社區醫療發展協會理事長、臉書「PM2. 5 自救會」發起人、嘉義基督教醫院家庭醫學科主治醫師、六福診所主治醫師，以及台灣公共衛生促進協會理事、台灣健康人權行動協會理事。
長期關注台灣環境正義、糧食安全、在宅醫療等議題，深耕地方。結合跨專業，持續推動理想中有溫度的照顧模式，相信這是台灣邁入超高齡社會非走不可的路，並積極在報章媒體分享研究與實踐心得，期盼台灣早日建構完善的在宅醫療照顧體制。
本文經授權轉載自天下文化《在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案》
責任編輯/鐘敏瑜
