高雄市立民生醫院驚傳一起嚴重醫療疏失事故,一名原本因低血壓住院的黃姓男患者竟被誤送進開刀房,接受了另一名男患者的胸腔引流手術。院方進一步查出,陸姓醫師開錯刀後,事後要求送黃男入院的護理機構補簽手術同意書,這份同意書還疑似簽署不實,經人審會議處再記1大過,共計2大過,予以免職。
「開錯刀」事件始末
事發在4月4日,當日原本輪到張姓男患者進行胸腔引流手術,但負責推送病患的工友卻將同病房因低血壓住院的黃男誤推進手術室,更離譜的是,手術前應有多道把關關卡,包括病房護理師、手術室護理師、麻醉和執刀醫師竟然全都沒有察覺病患身分有誤。
直到手術結束後,病房護理師在給藥時才赫然發現黃男不在病房內,趕緊通報制止,但為時已晚,胸腔引流手術已經完成,黃男也被送往加護病房觀察。
主刀醫師涉嫌病歷登載偽造
然而,經衛生局調查,發現該醫生上午8時催促「一定要早上8時開第一刀」,但當時護理站正值早班與夜班交接之際,疑似因相當繁忙而導致出錯,趕在8時40分將病患送進手術間。
而醫生進入手術室後僅確認病例及手術部位,卻疏漏注意病患身分別。事後涉嫌病歷登載偽造,最終對他處以兩次大過免職的處分。民生醫院也主動提供相關事證移送地檢署調查。
主刀醫師背景曝
主刀醫師是一位擁有30多年經驗的主任級胸腔名醫,曾服務於台大醫院、中山附醫等醫院,專長為乳癌、乳房外科手術、肺積水和氣胸等領域,受到許多病患信賴,也有不少病患痊癒後會特地送花致謝。
院長顏家祺遭拔官
另外,衛生局針對麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友依未按照規定進行病患辨識,各記過乙次。對於「內控管理疏失」,院方完成了議處程序。醫療副院長、外科部主任以及護理部主任各被記申誡一次;開刀房主任、開刀房護理長和病房護理長則被記申誡兩次作為懲戒。原院長顏家祺被免除管理職務,解除院長職位。
麻醉科醫師點「犯錯」關鍵
麻醉科醫師石崇志則在臉書發文表示:「是人都會犯錯,如果環境呈現高壓超時、缺人過勞、醫師逼迫的狀況,犯錯的機率會大幅上升。品管病安事情從來都不是要究責個人,而是要以系統性的觀點來解決問題,避免事件發生。」
石崇志認為:「看到這一則新聞,一點都不想譴責,我覺得會有這種事情發生在如今的環境中不意外,一忙起來,我自己也不一定能防堵住這樣的疏失,只是剛好我運氣比較好。畢竟連台大醫院都曾發生愛滋器官移植了。如今環境不好,開刀房人力不足或加班壓力大時,更須小心留意。」