一刻也不能留!川普一心廢除的歐巴馬健保真有那麼爛嗎?

2017-01-17 12:00

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歐巴馬曾說,健保改革是他最驕傲的功績之一,可惜還沒下台就要功虧一簣。(美聯社)

歐巴馬曾說,健保改革是他最驕傲的功績之一,可惜還沒下台就要功虧一簣。(美聯社)

美國公民就醫困難多多已是世界聞名,世界衛生組織(WHO)統計,美國人是全世界花最多錢看醫生的國家,但國民平均壽命在全世界卻只能排到50名左右,沒有健康保險的人數還高達1/6,在先進國家中相當罕見。但共和黨領導的參眾兩院13日迫不急待通過預算削減案,試圖凍結即將卸任的美國總統歐巴馬戮力推動的「歐巴馬健保」(Obamacare),為什麼他們如此仇視一項健保法案呢?

進入議題前,需要牢記的是,俗稱的「歐巴馬健保」和台灣「全民健康保險」完全不同,而理解歐巴馬健保的背景,才能約略了解歐巴馬最引以為傲的功績遭逢如此失敗的原因。

1月13日共和黨領導參眾兩院進行廢除歐巴馬健保第一步。(美聯社)
1月13日共和黨領導參眾兩院進行廢除歐巴馬健保第一步。(美聯社)

美國對健康保險的看法

由於歷史發展等因素,美國社會高度崇尚自由與資本主義,聯邦政府對州政府、政府對人民之間的權利義務關係,一直是政治角力的重點。讓誰多控制一點,都可以引發激烈論戰。加之過去對共產主義、社會主義的不信任,強制所有人參加的全民健康保險,幾乎不曾成為美國社會的選項。1965年美國才推出針對老人與窮人的Medicare 和Medicaid等的聯邦醫療補助計劃,但範圍仍多有侷限。

美國醫改路崎嶇

美國檢討醫療保險始於70年代經濟轉型,製造業外移導致工會銳減,失去工會就意味失去健保。80年代起呼籲改革之聲不絕於耳,但社會存在兩股相斥的意識形態,歐巴馬所屬的民主黨主張透過政府適當監管,更公平分配社會福利與財富;共和黨則認為,政府控管會讓市場損失效率,社會福利則會減緩進步動力,兩方拉扯下讓改革之路走走停停。

1994年前總統柯林頓(Bill Clinton)曾提出改革方案,由第一夫人希拉蕊(Hillary Clinton)與學者共同提出上千頁的改革規劃,卻因不善宣傳無疾而終。前總統小布希(George W. Bush)競選時也打出健保牌,但上任後並未認真推動。

歐巴馬健保到底是什麼?

2010年歐巴馬簽署健保改革法案一刻。(美聯社)
2010年歐巴馬簽署健保改革法案一刻。(美聯社)

2008年,歐巴馬(Barack Obama)強勢參選,主打政策之一就是醫療改革,2010年歐巴馬提出名為《病患保護與平價醫療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA或ACA),又暱稱為「歐巴馬健保」(Obamacare),此方案分為3個面向,讓民眾最有感的又有3大部分,希望藉此提高健保投保率:

1. 擴大聯邦醫療補助計劃(Medicaid)納保標準:

這計劃由聯邦與州政府共同出錢,建議納保資格是個人年所得低於1萬美元就由國家提供免費健保。但實際上,過去很多州分都將納保資格金額再壓低,歐巴馬健保則要求拉回原標準。

2. 建立網路平台「健康保險交易市場」(Health Insurance Marketplace):

整合各大醫療保險在同一網頁,讓申請流程電子化,民眾不需要跑遍各家保險公司也能瀏覽保險方案,而且線上就能寄出申請,大幅降低申請所需花費的心力。

3. 設立個人條款(Individual Mandate),不買健保就罰錢:

為擴大健保「覆蓋率」,歐巴馬健保規定2014年起所有公民都要有醫療保險,強制擁有200名員工以上的雇主幫員工投保,擁有50~200名全職員工的雇主若不願意為員工投保,就需支付每人每年2000美元的罰款。其他自雇者、小公司員工等個人也要購買最低限度健保,否則也需罰款。

保守估計,2014年至今,這3個方法吸引至少1700萬原本沒有健保的民眾投保,2019年則預估將達2500萬人。

歐巴馬健保主要政策之一,架設起透明方便的健保購買網站。(美聯社)
歐巴馬健保主要政策之一,架設起透明方便的健保購買網站。(美聯社)

歐巴馬健保也針對既有的健康保險市場,以及醫療服務機構雙管齊下:

針對保險業者:想參加網路平台的保險公司,必須提供符合政府要求的保險產品,包括資訊透明、允許帶病之未保險人納保、禁止保險業者在投保人罹病後強制解約(業者以前真的會這麼做!),以及讓孩子納入雙親的健保計畫年齡上限從19歲延至26歲。

針對醫療服務機構:為了提高醫療服務品質,聯邦醫療保險改革了向醫療服務機構支付費用的方式,例如,若該院病人在30天內再次入院的比例過高,補助就會被削減。美國重量級經濟學家、2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅克魯曼(Paul Krugman)就曾指出,一度不斷上漲的聯邦醫療預算支出,確實有放緩趨勢

美國醫療保險制度讓就醫花費甚巨。(美聯社)
美國醫療保險制度讓就醫花費甚巨。(美聯社)

既然這麼好,為什麼要反對?

首先,強迫所有人購買被視為商品的醫療保險,大大違反了民眾對「自由」的觀念,等於侵犯了個人運用財產的自由。第二,政府擴大補助、增加支出等同加稅,對已有健保的中上階級而言是損失。第三牽涉到聯邦憲法,歐巴馬健保法案是由聯邦政府推動,費用卻需要各州政府一同負擔,等於侵犯了州權。

於是,多達26州曾聯合控訴歐巴馬健保違憲。美國聯邦憲法最高法院最後裁定,個人條款如同稅金,沒有違反憲法,但各州可以選擇自由加入歐巴馬健保,令法案難以推動。

抗議歐巴馬健保的民眾。(美聯社)
抗議歐巴馬健保的民眾。(美聯社)

此外,針對保險公司增加限制,保險公司自然會提高保費,公衛組織批評,改革方案對保費限制太少,還是不利重病的被保險人。雖然歐巴馬健保也規定漲幅比例,但保費提升不但對個人、也對雇主造成壓力,可能造成中小企業不願增加人手等。

換言之,從富人階級到平民百姓,保險、醫藥巨賈到一般企業,還有聯邦與州政府的權力關係,歐巴馬健保的影響遍及所有階層,儘管歐巴馬盡力推廣,甚至親自撰寫論文投稿至醫學界權威《美國醫學會期刊》(JAMA),證明投保率和成年人健康等都有顯著提升,但觀念抵觸加上共和黨推波助瀾,從立法至今反對聲浪從未減少。

2017年第一件事:廢除歐巴馬健保

13日參眾兩院先後通過新的預算調節程序,目的是斷絕支付歐巴馬健保費用的援助經費。美國的重大法律存廢需要參院2/3多數決,共和黨在參院沒有達到2/3多數,所以透過簡單多數即可通過的預算案來阻止歐巴馬健保。凸顯川普(Donald Trump)政府與共和黨亟欲除之而後快。

眾議院議長萊恩(Paul Ryan)說,眾議院是讓美國人民盡快從這項法案中掙脫出來。萊恩也承諾,國會將在川普政府上台百日之內推出替代方案。這也是準總統川普競選至今主打的政見之一。

川普曾表示,會考慮保留歐巴馬健保的「兩大支柱」:禁止拒絕投保前患病的被保人,以及允許父母的保險涵蓋至年滿26歲子女,同時又不會增加稅收。不過川普與共和黨至今尚未提出替代計劃。

抗議共和黨廢除歐巴馬健保預算的民眾。(美聯社)
抗議共和黨廢除歐巴馬健保預算的民眾。(美聯社)

川普其實還能透過總統的行政權力,在不更動現行法令下癱瘓歐巴馬健保,例如讓各州政府輕易退出法案。川普也可能有機會指派數名大法官,讓保守派大法官重新解釋方案。

不過,共和黨也有人反對如此做法,投下反對票的共和黨眾議員鄧特(Charlie Dent)說,他不贊成沒有準備替代方案的情況下,迅速廢除歐巴馬健保重要條款。這次表決共和黨眾議員有9人投下反對票。

分析指出,與政府支出無關的部分無法以阻擋預算杯葛,例如針對保險公司的限制等,若沒有其他替代方案,保險市場會更加扭曲,未來發展難以預期。

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